崔遠武

（天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院治未病中心，天津 300250）

多寐之名，始見于清代沈金鰲著的《雜病源流犀燭》，但早在《黃帝內經》中就已經有“多臥”“嗜臥”的記載。多寐一般是指不分晝夜，時時入睡，呼之即醒，醒后復睡的病癥，不同于現代醫(yī)學中的尿毒癥、甲狀腺機能減退、肝功能衰竭和腦部病變（腦腫瘤和腦血管意外）等嚴重疾病過程中出現的伴有意識障礙的睡眠過多。根據其臨床癥狀特點，西醫(yī)睡眠障礙中發(fā)作性睡病和多寐比較接近，患者多于兒童或青年期起病，西醫(yī)治療主要采用中樞神經興奮劑及抗抑郁劑，療效欠佳，且不良反應突出。筆者在治療多寐臨床實踐中重視患者體質特征進行辨證論治，現不揣簡陋，將運用體質辨證治療多寐驗案陳述如下，以就教于同道。

1 典型病例

1.1 案例1 患者男性，25歲，學生，2013年9月16日就診，主訴：嗜睡14 a。嗜睡中午以后明顯，上課常常伏案而睡，呼喚后可醒，醒后又睡；自訴初中上學打掃衛(wèi)生時從樓梯墜落，事后性格開始變得內向，膽小怕事，注意力集中困難，形體消瘦，面色白，容易疲乏，時有頭暈頭痛，在受涼或體力勞動后尤甚，偶有氣短胸悶，大便溏，小便清。舌質淡，苔白，雙脈沉澀。中醫(yī)診斷：多寐證；西醫(yī)診斷：睡眠障礙。理：中氣不足，清陽下陷證；法：補中益氣，升陽舉陷；方：補中益氣丸變湯劑化裁；藥：生黃芪24 g，白術 12 g，升麻 3 g，柴胡 12 g，當歸 12 g，黨參 10 g，炙甘草 6 g，黃精 15 g，淫羊藿12 g，蔓荊子 12 g，5劑，每日1劑，水煎服，每日分2次服。5劑后，頭暈頭痛疲乏好轉，上課伏案而睡情況好轉，但還有課間睡著情況，余癥同前。在原方基礎上加葛根20 g，囑其守方再服10劑，10劑后頭暈頭痛已無，但仍不耐強體力運動，囑其補中益氣湯改丸劑長期服用，隨訪2 a已無貪睡情況，精力已如常。

按：根據中華中醫(yī)藥學會頒布氣虛質人群的總體特征：元氣不足，以疲乏、氣短、自汗等氣虛表現為主要特征；形體特征：肌肉松軟不實。常見表現：平素語音低弱，氣短懶言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡紅，舌邊有齒痕，脈弱。心理特征：性格內向，不喜冒險。發(fā)病傾向：易患感冒、內臟下垂等病；病后康復緩慢[1]。本例患者就診時自訴初中打掃衛(wèi)生時從樓梯墜落，考慮樓梯墜落受到驚嚇，所謂“恐則氣下”，形成中氣下陷的病機特點，其后性格變內向，膽小怕事，注意力集中困難，形體消瘦，面色白，容易疲乏，時有頭暈頭痛的特點反映出氣虛體質的特點。根據其氣虛體質的特點予補中益氣，升陽舉陷的補中益氣湯加減治療，其中黃精補腎益精，健脾益氣；淫羊藿補腎壯陽，適調驚恐散亂之腎氣，方藥中鵠故取得較好療效。

1.2 案例2 患者女性，39歲，公司主管，2014年5月12日就診，主訴：嗜睡30余年。自訴記事起便出現嗜睡情況（一天大部分時間都在睡），現每日早晨到單位就瞌睡，不可抗拒，近5 a加重，為工作需要單位委派同事必要時專門叫醒，睡覺幾乎都是離奇夢境，醒后0．5 h出現幻覺；面部發(fā)油，容易疲乏，自覺頭昏沉，喉中有痰，平時脾氣急躁，口中發(fā)黏，口苦，飲食欠佳，容易長痤瘡和口腔潰瘍，大便溏，小便黃。月經正常，白帶呈黃稠狀，量多，舌質紅，苔中部黃厚膩，雙脈滑。中醫(yī)診斷：多寐證；西醫(yī)診斷：睡眠障礙。理：濕熱困阻；法：利濕化濁，清熱解毒；方：甘露消毒丹化裁；藥：白蔻仁6 g，藿香9 g，川木通 9 g，滑石 12 g，茵陳蒿 12 g，石菖蒲 10 g，浙貝母 10 g，連翹 15 g，黃芩 9 g，薄荷 10 g（后下），射干10 g，7劑，每日1劑，水煎服，每日分2次服。囑忌辛辣寒涼肥膩。7劑后，精力好轉，瞌睡次數減少，離奇夢境減少，醒后幻覺消失，脾氣好轉。原方加郁金12 g囑其守方再服14劑，服藥后不再到單位睡覺，工作時間內無需專人喚醒，精力大大提升，舌苔已經接近正常。囑其保持清淡飲食，忌辛熱油膩之品，隨訪2 a狀況良好。

按：濕熱體質人群總體特征：濕熱內蘊，以面垢油光、口苦、苔黃膩等濕熱表現為主要特征。形體特征：形體中等或偏瘦。常見表現：面垢油光，易生痤瘡，口苦口干，身重困倦，大便黏滯不暢或燥結，小便短黃，男性易陰囊潮濕，女性易帶下增多，舌質偏紅，苔黃膩，脈滑數。心理特征：容易心煩氣躁。發(fā)病傾向：易患瘡癤、黃疸、熱淋等病。對外界環(huán)境適應能力：對夏末秋初濕熱氣候、濕重或氣溫偏高環(huán)境較難適應[1]。本例患者雖以多寐為主訴，但其脈證顯然是濕熱困阻三焦的特點；其濕熱之證由來已久，以利濕化濁，清熱解毒的甘露消毒丹化裁后大有起色，表明濕熱體質雖然淹纏，但只要辨證與遣方用藥精準，加上平時注重飲食調攝，治療效果是肯定的。

1.3 案例3 患者女性，32歲，售貨員，2015年6月15日就診，主訴：嗜睡伴隨身體燥熱20余年，其母敘述自出生以來就有嗜睡、貪涼的習慣（其母訴妊娠時腰部曾受傷，陰道流血，險些造成流產），近3年白天不可抗拒睡眠頻發(fā)，白天不自主睡眠發(fā)作5～6次。上半身覺得燥熱，汗出明顯，冬天僅著薄外套，四月乍暖還寒時便在家開空調使用涼風。形體肥胖，面色暗紅，煩躁易怒，時有胸悶疼痛，悶熱天氣尤甚，記憶力差，全身皮膚干燥，下肢肌膚甲錯，入秋后皮膚表皮片狀脫落。月經色暗，量少有褐色血塊，舌質暗，舌尖點狀瘀點，雙脈弦。中醫(yī)診斷：多寐；西醫(yī)診斷：睡眠障礙。理：氣機不暢，瘀血阻滯證；法：活血化瘀，行氣止痛；方：血府逐瘀湯化裁；藥：生地15 g，桃仁 9 g，紅花 9 g，枳殼 12 g，柴胡9 g，川芎10 g，桔梗 10 g，川牛膝 15 g，當歸 12 g，炙甘草 10 g，地骨皮 12 g，赤、白芍各 12 g，5 劑，每日1劑，水煎服，每日分2次服。囑忌辛辣寒涼肥膩食物。5劑后，身體覺得輕松很多，白天非正常睡眠減到3～4次，胸悶未再出現，情緒煩躁明顯好轉，燥熱感減輕一半，余癥同前。2診效不更方，囑其守方再服14劑。3診面色接近正常，已無燥熱感，睡眠已正常，舌部仍有瘀點。囑其適當進行肢體功能鍛煉，改血府逐瘀膠囊服用近兩月。告知2016年冬天已著羽絨服，四月初不再使用空調，記憶力明顯好轉，隨訪3 a狀況良好。

按：血瘀體質人群總體特征：血行不暢，以膚色晦暗、舌質紫暗等為主要特征。形體特征：胖瘦均見。常見表現：膚色晦暗、色素沉著，容易出現瘀斑，口唇暗淡，舌暗或有瘀點，舌下絡脈紫暗或增粗，脈澀。心理特征：易煩，健忘。發(fā)病傾向：易患癥瘕及痛證、血證等。對外界環(huán)境適應能力：不耐受寒邪[1]。本例患者以嗜睡伴隨身體燥熱為特點，氣血運行失調故出現上半身覺得燥熱，汗出明顯，胸悶疼痛，悶熱天氣尤甚；氣血不暢，肌膚失養(yǎng)則面色暗紅，全身皮膚干燥，下肢肌膚甲錯，入秋后皮膚表皮片狀脫落；瘀熱侵擾神志則見煩躁易怒、嗜睡、貪涼、記憶力很不好，結合月經色暗，量少有褐色血塊，舌質暗，舌尖點狀瘀點，雙脈弦等一些癥狀可知其病機為氣機不暢，瘀血阻滯。要治療她的多寐必須改變這種血瘀體質，因此予活血化瘀，行氣止痛的血府逐瘀湯來治療，加入當歸、白芍以養(yǎng)血活血，地骨皮和赤芍以涼血活血，服湯劑不到3周結合后期丸藥，多年燥熱體質和嗜睡怪病竟得霍然而解。

1.4 案例4 患者女性，29歲，財務工作，2013年3月16日就診，主訴：嗜睡17年，自訴初一時發(fā)現自己特別愛睡，上課、看電視、坐車時均可睡著，現白天要睡4～5次，偶有發(fā)作性雙腿癱軟無力，曾猝倒3次，睡眠中常有肢體不自主抽動，形體黑瘦，容易疲乏，口干口苦明顯，寐差，夢語較多，夜間1～2點易醒，醒后難再入睡，腰以上怕熱，腰以下畏寒怕冷，四肢欠溫，舌淡苔白滑，脈沉遲無力。輔助檢查：頭核磁共振成像（MRI）未見異常；多導睡眠監(jiān)測報告示快速動眼睡眠潛伏期縮短。曾在北京某三甲醫(yī)院診斷為：發(fā)作性睡病。中醫(yī)診斷：多寐；西醫(yī)診斷：睡眠障礙。理：寒熱錯雜證；法：溫臟清熱，扶正驅邪；方：烏梅丸改湯劑化裁；藥：烏梅24 g，黃連6 g，細辛 3 g，干姜 12 g，當歸12 g，黃柏 10 g，桂枝 10 g，附子 10 g（先煎），川椒 9 g，炙甘草 10 g，3 劑，每日1劑，水煎服，每日分2次服。囑忌辛辣寒涼肥膩。3劑后，上熱下寒情況減輕，下半身開始變溫，精力好轉，夜間不再醒來，瞌睡時間減少，余癥同前。囑其守方再服14劑。再診患者看電視、坐車、上班時未再出現瞌睡情況。囑其加強身體鍛煉。隨訪2 a睡眠情況良好。

按：此例患者體質特點不能歸于目前中華中醫(yī)藥學會頒布的常見9種體質類型，其整體特征是寒熱錯雜，多數人常表現既怕涼，又怕熱的特點或出現上熱下寒特點（上半身熱，下半身涼），身體易疲乏，精神時而亢奮，時而不振，易出汗；面色偏暗黃，易口干，口苦，夜間常?？诟尚?，易出現口腔潰瘍，易出現昏厥或頭痛，易出現身體抽動或肌肉痙攣情況；或有便秘或不成形，寐差，常在夜間1到2點醒過來，舌干紅，脈沉無力，形體偏瘦，外界環(huán)境適應能力較差，性格敏感，情緒易激惹。本例患者多寐病機關鍵在于寒熱錯雜，氣機逆亂造成厥陰肝寒，相火偏旺。由于厥陰肝寒，四肢經脈不能溫養(yǎng)則四肢厥冷，脈沉遲無力；寒熱錯雜，氣機運行失常則見上熱下寒癥狀；厥陰風動，氣機逆亂則會出現猝倒，睡眠中常有肢體不自主抽動。針對其病因病機予溫臟清火，扶正驅邪的烏梅丸加減治療取得良好治療效果。

2 討論

體質是指在人的生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上，在其生長發(fā)育和衰老過程中逐漸形成的與自然、社會環(huán)境相適應的形態(tài)、心理及生理功能上相對穩(wěn)定的特征[2]。

體質在生理層面可表現為個體機能、代謝以及對外界刺激反應等多方面的個體差異，而在病理上則可顯示出對疾病傳變轉歸中的某種傾向性。上述多寐案例除多寐癥狀外其他證候特點則各不相同；造成證候差異根本原因是患者體質的差異，多寐患者一般病程較長，而人體體質的形成也需要一個較長的過程，筆者正是根據體質的差異采取同病異治方法調理患者的偏頗體質取得較好臨床療效。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出：“凡論病，先論體質、形、色、脈象，以病乃外加于身也?！被诖?，筆者認為在臨床辨證論治工作中將患者體質作為重要辨證內容是必要的，尤其慢性病和疑難病治療與調攝；同時對于人體體質的認識是不斷完善和發(fā)展的，在臨床的具體工作中不僅要運用好目前所頒布常見體質內容，更要通過臨床實踐不斷提升和豐富中醫(yī)對人體體質的認識，從而為中醫(yī)藥更加精準解決各類臨床問題提供依據。