黃 鶯，周小娟，程 希，李培芳，肖 明，劉 圣，沈愛宗

（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院·安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

靜脈用藥調配中心（PIVAS）的工作具有高風險、高強度、高壓力性質，采用科學的管理手段保證安全生產及提高質量尤為重要。品管圈（QCC）是一種標準、科學、程序化的質量管理策略，可分為計劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、處理（A）等階段[1]。對于 QCC 活動中發(fā)現(xiàn)的相關問題，利用團隊力量進行有效解決，可提高工作效率和改善工作環(huán)境[2]。近年來，隨著我國信息化、智能化技術的發(fā)展，我國醫(yī)療行業(yè)也實質性步入信息智能時代。我院積極推動醫(yī)院信息化建設，針對PIVAS工作的痛點和需求建立PIVAS全流程管理平臺，借助QCC活動的開展推動PIVAS閉環(huán)管理，提高了成品輸液調配的精準度，顯著減少了差錯，杜絕了安全隱患，確保了PIVAS工作質量的準確性、高效性和穩(wěn)定性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料來源

靜脈用藥的調配與核對是PIVAS質量控制的關鍵環(huán)節(jié)[3]。現(xiàn)根據2018年10月至2019年1月我院PIVAS工作流程中關鍵環(huán)節(jié)出現(xiàn)的差錯進行統(tǒng)計與分析。

2 方法與結果

2.1 成立QCC

有10名藥師和2名護士自愿參與本次活動，成立“齊心圈”，進行品管圈手法及PDCA培訓。

2.2 主題選定

“齊心圈”采用頭腦風暴法針對PIVAS可能出現(xiàn)的問題進行研究，并以此為依據提出了4個相關主題，團隊對這4個主題進行評價并投票。最終確定主題為“減少成品輸液集中調配差錯事件”，對每月差錯事件的類型和數量進行統(tǒng)計和分析[4]。

2.3 現(xiàn)狀評估

根據PIVAS差錯登記本記錄，2018年10月PIVAS共發(fā)生差錯20件(管理前)。詳見表1。

2.4 目標設定

“齊心圈”成員分別按5分制為圈能力打分，逐個對目標值分析打分，最高5分，最低1分，經測算平均為3.8分。故圈能力本次定位（圈能力平均分/最高分×100%）為76%。按品管圈方法給出的公式設定目標值[5]，目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）=20-（20×0.76×0.8）=7.8例/月，故將改善目標值設定為8例/月。

2.5 問題解析

組織圈員以頭腦風暴的方式開闊思路，集思廣益，利用邏輯結構圖（圖1）從人員、方法、機器、環(huán)境[6]等相關角度對掃描調配和貼簽擺藥環(huán)節(jié)進行進一步探討，找出差錯原因，并制訂相應對策。

圖1 PIVAS調配差錯邏輯結構圖

2.6 對策擬訂與實施

2.6.1 智能審方促進合理用藥

通過前置審方、事前干預，結合審方軟件輔助，進一步豐富合理用藥知識體系，開啟智能審方新模式，降低人工審方差錯率、提高審方效率。如增加強制皮膚過敏試驗（簡稱皮試）藥品攔截，青霉素類藥規(guī)定必須做皮試，且只有結果為陰性（-）的醫(yī)囑方可通過，空白（）或陽性（+）醫(yī)囑一律攔截，杜絕安全隱患。

2.6.2 改進PIVAS信息軟件功能

優(yōu)化集中貼簽流程：支持多功能標簽打印，可按批次、科室、藥品種類、溶劑等條件組合，選擇不同打印模式打印標簽。

優(yōu)化擺藥流程：將藥品信息與藥品智能存取設備串聯(lián)，實現(xiàn)集中自動擺藥，顯著降低擺藥差錯。

全電子化流程[7]：借助于嵌入式掃描設備、掌上電腦（PDA）等多種方式，實現(xiàn)配藥前實時掃描條形碼，通過文字、色彩、語音輔助提示實時檢測患者醫(yī)囑狀態(tài)，停配、打包、混批、改批、轉科、轉床、出院等信息實時呈現(xiàn)。掃描通過，則一步完成計費、扣庫存及附加收費。

2.6.3 完善標簽提示，保障調配精準度

根據最新藥品說明書將用藥知識嵌入輸液標簽，系統(tǒng)自動生成的標簽上可呈現(xiàn)藥品信息提示，包括藥品類別、用藥頻次、滴注速率、皮試結果、保存條件、高警示藥品標識等。將非整支藥品/非整袋輸液用星號標注并用實線下劃線做標記，起警示作用；抗腫瘤化學治療(簡稱化療)藥和抗菌藥分別用實心、虛線下劃線進行明顯標注。各環(huán)節(jié)均詳細記錄相關責任人和操作時間。為多頁標簽注明總頁數，及當前為第幾頁(因有些全靜脈腸外營養(yǎng)制劑藥品標簽內容較多，可能需2～3頁)。

2.6.4 全流程閉環(huán)管理

開發(fā)了PIVAS全流程閉環(huán)管理平臺，通過二維碼技術[8]實現(xiàn)醫(yī)囑、審方、貼簽、擺藥、調配、成品復核、分揀、運輸到病區(qū)、患者用藥全流程封閉管理，且歷史可追溯。

2.6.5 加強工作人員業(yè)務學習及考核

加強新員工崗前培訓（理論+操作），做到熟練掌握操作規(guī)范、明確崗位職責等，考核合格后方可入崗。定期組織員工進行PIVAS的崗位職責、專業(yè)知識和操作技能培訓，提高工作人員的職業(yè)敏感性。

2.6.6 實行動態(tài)循環(huán)管理

將改善方案依照PDCA循環(huán)嚴格執(zhí)行，統(tǒng)計并分析實施效果。對工作中各個環(huán)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)的問題均須及時、詳細記錄，每月組織全體圈員就問題進行分析、匯總、討論，提出切實可行的改進方案，運用各種改善手段，集中、有序、有效地解決問題。

2.7 效果確認

2.7.1 有形效果

對策實施后，PIVAS內部差錯事件顯著減少，2018年11月差錯事件降至9例，改善幅度為55.00%；2018年12月和2019年1月差錯事件均降至3例，改善幅度均為85.00%。

2.7.2 社會效益

為保障臨床安全合理用藥，根據最新藥品說明書將用藥信息嵌入輸液標簽，將藥品知識普及給臨床病區(qū)及患者，實現(xiàn)全過程規(guī)范化藥學知識宣傳，受到病區(qū)護士和患者的一致好評。

2.7.3 隱形效果

優(yōu)化了PIVAS各環(huán)節(jié)工作流程，減輕工作人員壓力，配合得當。此外，在工作學習過程中，各圈員的個人價值得到了充分發(fā)揮和認可，整個團隊的處理問題能力、合作能力均得到了提高。

2.8 流程規(guī)范化

經確認，證明對策有效后繼續(xù)執(zhí)行改善后的流程，以改善的操作方法為基礎形成管理條例，建立起標準化規(guī)范操作流程。通過定期、持續(xù)的業(yè)務培訓，使PIVAS所有員工在日常操作中都能熟練掌握、嚴格遵守，確保對策長期有效實施。特殊用藥調配方法見表2。靜脈用藥調配中需注意：1）不允許交叉調配，一經發(fā)現(xiàn)調配差錯當即懲罰。2）調配非整支藥品一定要經雙人核對并簽字/蓋章，剩余藥液須留在瓶中，以便倉外核藥人員檢查；非整支的化療藥安瓿剩余藥液需用注射器抽出，統(tǒng)一處理，防止化療藥滲漏；水溶性維生素常用0.5瓶，不是1瓶，配置時須注意核查用量。氯化鉀注射液（整支10 mL）用量為7.5 mL或15 mL，剩余藥液必須留在瓶中，給倉外核藥人員檢查。3）氯化鉀、濃氯化鈉、高滲糖等藥品名稱前有“警”字標識的都屬高警示藥品，無論整支和非整支都要讓鄰座藥學人員核對并簽字/蓋章。4）非整袋（用量為50 mL）的氯化鈉注射液必須抽取棄液。5）需要振蕩的化療藥如環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、多西他賽、多柔比星、阿糖胞苷0.5 g需進行振蕩。注射用頭孢呋辛鈉1.5 g溶解一般需要13 mL以上鹽水，振蕩澄清才能加入瓶中。注射用伏立康唑（麗珠制藥）一般需要振蕩0.5 h才能加入瓶中，注射用兩性霉素B振蕩均勻，不能有黃色絮狀物；注射用環(huán)磷酰胺一支10 mL溶解，振蕩至無結晶狀顆粒；多西他賽注射液需要靜置3～5min至無絮狀物。6）配置前一定要收費掃描，PDA顯示“成功”方可配置，如顯示“停止”仍配藥即算差錯。

表2 特殊用藥調配方法

2.9 反饋及改進措施

活動結束后，需以圈活動各環(huán)節(jié)為基礎，回顧討論過程中發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點與缺點，確定今后努力的方向，作為日后活動改善的參考。

3 討論

靜脈用藥直接進入人體，起效快，作用明確，但用藥風險也隨之增大，在醫(yī)療安全不良事件中發(fā)生率較其他給藥途徑高，提高靜脈用藥調配質量，確保輸液安全，減少差錯事件是PIVAS全體員工的首要任務和責任[9]。通過開展PIVAS QCC活動，定期對PIVAS各環(huán)節(jié)差錯事件進行分析與總結，明確人員分工，統(tǒng)計差錯類型，分析差錯原因，制訂合理對策，優(yōu)化PIVAS管理流程，引入合理用藥動態(tài)輔助審方環(huán)節(jié)，結合信息技術實現(xiàn)PIVAS各環(huán)節(jié)模塊串聯(lián)與控制的信息化，建立PIVAS全流程閉環(huán)管理平臺，可確保PIVAS工作的準確性、高效性及質量的穩(wěn)定性[10]。

綜上所述，通過開展“齊心圈”活動不斷優(yōu)化工作流程，有利于提高醫(yī)院的安全用藥水平，提升患者對醫(yī)院的滿意度和信任度，符合PIVAS“始終以患者安全用藥為服務宗旨”的理念，有助于推動PIVAS的健康發(fā)展。