陳雪瑩，劉 暾

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形四科，北京，100144）

面部是人體最具特征且最具辨識度的部位，耳在面部的位置尤其突出，外耳缺陷會嚴重影響青少年的身心健康。先天性小耳畸形是第一和第二鰓弓胚胎發(fā)育異常所致，包括無耳畸形、小耳畸形、杯狀耳和招風(fēng)耳[1]。成人或兒童的后天性耳畸形包括腫瘤、燒傷、動物咬傷等。耳再造術(shù)能改善患者面部的美學(xué)效果和功能學(xué)效果，解決了患兒面部不對稱性問題，讓患兒擁有更好的未來。

1 耳再造術(shù)支架的選擇

在耳再造術(shù)中，支架的選擇至關(guān)重要。耳再造術(shù)的耳支架通常有以下幾種：自體肋軟骨支架、異體肋軟骨支架、多孔聚乙烯支架[2]。整形外科醫(yī)生需根據(jù)患者耳畸形的嚴重程度和術(shù)后目標來決定術(shù)中耳再造的材料。如Tanzer[3]、Brent[4]、Nagata[5]所述，應(yīng)用自體肋軟骨的耳再造術(shù)是典型的分期手術(shù)。自體肋軟骨支架的優(yōu)點是與耳軟骨同質(zhì)、易于雕塑、無排異反應(yīng)、少有支架外露，但患兒自體肋軟骨量有限、獲取時對胸壁損傷大、肋軟骨的雕刻也存在相當難度[6]。異體肋軟骨支架作為耳再造的另一種材料被越來越多人接受，因異體肋軟骨支架可以應(yīng)用于年齡較小的患者，無需等待患兒的肋軟骨發(fā)育完全[7]，但異體肋軟骨支架存在很高的吸收率，可使再造耳出現(xiàn)變形，也有很高的外露率。1966年，Cronin[8]發(fā)表了使用非生物硅膠耳支架進行耳再造術(shù)。硅膠耳支架導(dǎo)致了包膜的形成，為皮瓣和皮膚移植提供了較差的血管床，易發(fā)生支架外露。因此，當時普遍認為相比硅膠耳支架、異體耳支架，自體肋軟骨耳支架是更好的長期選擇。

1994年，Reinisch等人描述了應(yīng)用多孔聚乙烯支架的耳再造病例。后期，顳頂筋膜瓣（TPFF）并皮片移植覆蓋Medpor支架耳再造術(shù)的產(chǎn)生，使Medpor耳支架有足夠的軟組織覆蓋，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。與傳統(tǒng)的自體肋軟骨耳再造術(shù)相比，Medpor耳支架有和健耳更好的對稱性[9]。相比過程繁瑣的自體肋軟骨獲取、雕刻和耳重建（Brent[4]或Nagata[5]術(shù)式），構(gòu)建和健耳對稱的Medpor耳支架并植入僅需I期或II期手術(shù)[10]，而且可以門診手術(shù)完成，術(shù)后恢復(fù)時間相對較短。

實施自體肋軟骨耳再造術(shù)的患者，有明顯的胸壁瘢痕，有胸壁畸形或氣胸發(fā)生的可能[2]。應(yīng)用Medpor支架的全耳再造術(shù)不涉及供體部位相關(guān)的并發(fā)癥，適用于自體肋軟骨耳再造術(shù)失敗的患兒，且最早可在4歲時實施手術(shù)，無需等到患兒肋軟骨生長成熟。耳組織在4歲時可達到其成熟耳組織大小的85%，雖然健耳仍會有輕微增長，但數(shù)據(jù)顯示，健耳和再造耳在形態(tài)等方面并無太大差異[11]。實施自體肋軟骨耳再造術(shù)的患者平均年齡在6-11歲，而實施應(yīng)用Medpor支架的全耳再造術(shù)的患者平均年齡則在4-5歲[12]。學(xué)齡前實施耳再造術(shù)對患兒的身心健康發(fā)展有重大意義。

反對應(yīng)用Medpor支架耳再造術(shù)的主要觀點之一是，多孔聚乙烯是一種非生物材料，可誘發(fā)一定程度的免疫原性[2]。植入物不能像自體軟骨一樣與軟組織融合，導(dǎo)致支架外露的發(fā)生[13]。Braun T[14]等報道了對65例多孔聚乙烯支架耳再造術(shù)后患者的隨訪研究，72.7%的成人患者對再造耳的美學(xué)效果表示肯定，85.0%的患兒和70.0%的患兒家長滿意再造耳。其中28例(43.1%)曾進行一次或多次輕微翻修手術(shù)，主要包括調(diào)整耳垂位置、處理供皮區(qū)瘢痕和脫發(fā)、修薄皮片和加深耳甲腔；2例(3.1%)出現(xiàn)支架外露；只有1例(1.5%)實施多孔聚乙烯支架再植的翻修手術(shù)。

理論上多孔聚乙烯可作為永久性的重建材料，面部結(jié)構(gòu)有豐富的血管網(wǎng)，有大量的側(cè)支循環(huán)供應(yīng)Medpor支架再造耳。然而，Medpor支架再造耳也存在缺點，如：由于皮瓣壞死或植皮失敗，Medpor支架會外露[15]。此外，顳頂筋膜瓣為Medpor支架提供了足夠的軟組織覆蓋，一定程度上避免了支架感染的發(fā)生。如發(fā)生感染，可使用對側(cè)顳頂筋膜瓣。一旦雙側(cè)顳頂筋膜瓣均被使用，則無法再實施植入Medpor支架耳再造術(shù)。

2 應(yīng)用多孔聚乙烯支架耳再造術(shù)

應(yīng)用多孔聚乙烯支架耳再造術(shù)包括三個手術(shù)步驟，即Medpor耳支架的雕刻、耳支架的定位和固定和耳支架覆蓋，可I期或II期完成。I期完成的術(shù)式為顳淺筋膜瓣并皮片移植的多孔聚乙烯支架耳再造術(shù)，分II期完成的術(shù)式為耳后乳突區(qū)皮膚擴張的多孔聚乙烯支架耳再造術(shù)。II期在I期后3個月實施，包括耳垂位置的調(diào)整、耳屏再造和耳甲腔的加深[15]，助聽器也可于II期植入[16]。與自體肋軟骨耳再造術(shù)相比，顳頂筋膜瓣并皮片移植的多孔聚乙烯支架耳再造術(shù)手術(shù)步驟更少，手術(shù)時間更短。因植入Medpor支架全耳再造術(shù)是一種更簡單的手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)過程，大多數(shù)患者經(jīng)I期手術(shù)就可取得滿意效果。

2.1 術(shù)前測量

應(yīng)用Medpor支架的全耳再造術(shù)和自體肋軟骨耳再造術(shù)的術(shù)前測量基本相同。術(shù)前需評估患耳的畸形程度，測量雙側(cè)耳朵的對稱性、大小尺寸，確定再造耳廓的高低，使再造耳廓至眼外眥與鼻翼的距離和健側(cè)一致，并有對稱的耳顱角。通常用健側(cè)耳垂的對稱位來定位再造耳的位置[9]?？捎醚艹暿聚欙D淺動脈(STA)分支的走行，為顳淺筋膜瓣做準備。再根據(jù)Pitanguy線標記面神經(jīng)顳支的體表定位，即耳珠下5mm和眶外側(cè)15mm連線處，距眉梢約15mm。最后在頭皮上標記出11*11 cm 大小的顳淺筋膜瓣。

2.2 抗生素的應(yīng)用

患者術(shù)前應(yīng)經(jīng)靜脈注射抗生素，術(shù)后應(yīng)口服抗生素，以預(yù)防金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。術(shù)前一般使用頭孢氨芐1g或克林霉素600 ~900g[2]。在植入耳支架前，也應(yīng)用抗生素溶液浸泡Medpor耳支架[15]。

2.3 Medpor耳支架的制作

Medpor耳支架包括“Y”形耳基和“C”形耳輪兩部分。對照健耳模片切削雕塑Medpor耳支架的兩部分，用沸水浸泡2-3min后變軟，調(diào)整外耳輪上端的彎曲度，削薄對耳輪上角，使再造耳的舟狀窩顯現(xiàn)。用微電凝通過熱力作用焊接 “Y”形耳基和“C”形耳輪，并使組裝后的耳支架大小較健耳略大 3-4mm[15]，備用。

2.4 顳頂筋膜瓣并皮片移植法Medpor耳支架再造術(shù)

2.4.1 顳頂筋膜瓣的切取 Bosilj[17]等人最先使用沿顳淺動脈走行的“Y”形切口分離顳頂筋膜瓣。Helling等人提出了經(jīng)內(nèi)鏡獲取顳頂筋膜瓣的方法，只在頭皮上做2-2.5 cm的橫行切口，減少了手術(shù)時間并降低了疤痕、脫發(fā)的發(fā)生率。目前，首選的切口是橫切，顳下入路到乳突入路，這樣可以保留頭皮。

按設(shè)計切口切開皮膚至毛囊下方，在頭皮下組織深面、顳筋膜淺層平面分離，使皮下呈顆粒狀脂肪外露為宜。注意分離顳淺筋膜瓣的層次必須正確，以確保顳淺筋膜瓣有足夠的厚度，過淺易損傷毛囊，引起術(shù)后脫發(fā)；過深則易損傷顳筋膜淺面的血管，影響筋膜瓣的血供[15]。為確保皮瓣可完整覆蓋Medpor耳支架，分離的顳淺筋膜瓣大小至少為11*11cm[17]，保留兩側(cè)筋膜血管蒂約2cm，備用。

2.4.2 皮片移植 通常，殘耳皮膚和乳突區(qū)的皮膚可成為薄皮片，足夠覆蓋再造耳支架的外側(cè)面，而殘余創(chuàng)面取全厚或中厚皮片移植覆蓋。常選擇健側(cè)耳后無毛發(fā)皮膚進行移植，由于耳后區(qū)域有自然陰影，術(shù)后移植皮片的色素沉著不易被察覺。在雙側(cè)耳畸形、缺損的病例中，常選擇上臂內(nèi)側(cè)皮膚、下腹部皮膚、鎖骨上頸部皮膚的全厚皮片進行移植。頭皮刃厚皮片（成人0.5mm厚度、兒童0.4mm厚度）也可以作為一種移植選擇，其優(yōu)勢是再造耳皮膚無瘢痕產(chǎn)生，缺點是約30%的患者出現(xiàn)再造耳回縮和囊腫形成。因此建議為I期手術(shù)的患者使用全厚皮片，II期手術(shù)的患者使用刃厚皮片[17]。皮片移植于筋膜瓣上后，應(yīng)適度加壓包扎，防止皮片下血腫的發(fā)生，有利于皮片成活。如壓力過大，會導(dǎo)致筋膜瓣出現(xiàn)壓迫性缺血，影響皮片成活，最終使支架外露。

2.5 耳后乳突區(qū)皮膚擴張法Medpor耳支架再造術(shù)

皮膚擴張器可置于耳后乳突皮膚或頭皮皮膚下，術(shù)后定期注水擴張至預(yù)期的容量。3-5月后取出擴張器，使Medpor耳支架完全被皮膚覆蓋。Fernandes[19]等人的研究表明，60毫升容量的皮膚擴張器擴張的皮膚可足夠覆蓋再造耳支架，無需切取顳淺筋膜瓣或移植皮片，減少了手術(shù)時間、降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，使再造耳更加自然美觀。然而，擴張后的皮膚可能會因太薄而增加Medpor耳支架外露的風(fēng)險。

2.6 Medpor耳支架的固定與殘耳的處理

將Medpor耳支架固定于患側(cè)乳突區(qū)深筋膜上，注意耳支架應(yīng)稍前傾，以達到和健側(cè)對稱的耳顱角。殘耳垂應(yīng)盡量保留，使之形成自然的再造耳垂結(jié)構(gòu)。剖開殘耳垂組織瓣，將Medpor耳支架插入其中。殘耳軟骨僅保留用作耳屏的部分，以便加深患側(cè)的耳甲腔。通過顳側(cè)切口轉(zhuǎn)移顳淺筋膜瓣，評估顳淺筋膜瓣的血運和存活能力。將顳淺筋膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋Medpor耳支架，置入4mm引流管于支架與筋膜之間，術(shù)后持續(xù)負壓吸引，使筋膜緊貼支架，以確保顯現(xiàn)再造耳的形態(tài)。

3 并發(fā)癥

植入Medpor支架全耳再造術(shù)的急性并發(fā)癥包括血腫、感染[15]和皮瓣丟失。持續(xù)放置引流可避免血腫的發(fā)生。感染，通常是蜂窩織炎，與亞急性期的傷口裂開有關(guān)。皮瓣丟失通常在術(shù)后5-7天發(fā)生，治療皮瓣丟失需要取出移植物、清除壞死皮瓣并植皮。待皮膚愈合后，可取同側(cè)枕骨筋膜瓣或?qū)?cè)顳頂皮瓣進行修復(fù)。

亞急性期并發(fā)癥包括支架外露導(dǎo)致的細菌污染和感染。支架周圍感染通常和支架外露有關(guān)，感染后支架周圍會形成粘附性很強的生物膜，口服或靜脈注射抗生素均無法穿透此生物膜[2]。治療方案由支架外露的類型決定。干性外露，即已部分愈合且有血管覆蓋的支架外露，可用翻轉(zhuǎn)皮瓣治療。濕性外露，即傷口開放且支架周圍有細菌感染，則必須完整取出移植物。

支架周圍一旦形成無菌生物膜，必須取出支架、清除肉芽組織并立即制作新的支架，以保護耳朵和軟組織結(jié)構(gòu)。Medpor支架周圍一旦形成感染竇道應(yīng)立即取出[2]。但因纖維血管組織與Medpor耳支架融合在一起，支架取出存在困難。且應(yīng)等到周圍組織化膿性感染和炎癥完全消除后考慮再植。通過沖洗、清創(chuàng)及再植前對支架進行消毒，可以減少外露的發(fā)生。支架周圍感染可導(dǎo)致術(shù)后抗生素療程延長，并增加感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險。在亞急性期，支架被無菌生物膜和肉芽組織包裹，可以通過清創(chuàng)和局部翻轉(zhuǎn)皮瓣進行治療。因纖維血管網(wǎng)已嵌入支架中，小于1cm的支架外露可通過炎癥反應(yīng)進行二次愈合[2、15]。局部推進皮瓣或全層皮片移植可以覆蓋外露支架，但如果沒有足夠的軟組織長入Medpor支架，會導(dǎo)致覆蓋的皮瓣或皮片移植失敗[15]。此時，可通過顳頂筋膜皮瓣、顳深筋膜皮瓣或局部皮瓣來覆蓋再造全耳的Medpor支架[20]。

長期并發(fā)癥主要是支架斷裂，一旦發(fā)生應(yīng)立刻取出支架，并立即制作、植入新的支架。

如上覆皮瓣或移植皮片因外傷或壓迫而受損，也可導(dǎo)致支架外露。既往實施過閉鎖成形術(shù)的患者，支架暴露的風(fēng)險更大，因乳突部皮膚瘢痕和血運灌注不良，從而降低局部皮瓣的存活能力。Romo[15]等和Cenzi[21]等報道了200余例應(yīng)用Medpor支架的全耳再造術(shù)，其中并發(fā)癥發(fā)生率為4 - 6%。兩項研究的作者都發(fā)現(xiàn)，確保支架完全被皮瓣覆蓋是預(yù)防感染和支架外露等急性并發(fā)癥最重要的因素。

其他并發(fā)癥包括再造耳的毛發(fā)生長和移植皮瓣原位的局灶性頭皮脫發(fā)[17]。可用激光來去除再造耳的毛發(fā)。局灶性脫發(fā)與顳頂筋膜瓣獲取過程中毛囊的損傷有關(guān)。全厚皮片移植，尤其是從腹部或腹股溝區(qū)獲取的全厚皮片，與再造耳周圍皮膚可能存在質(zhì)地和顏色的明顯差異[13、15]。

4 臨床效果評價

因多孔聚乙烯的結(jié)構(gòu)特性，整形外科醫(yī)生可以根據(jù)患者健耳的解剖結(jié)構(gòu)在術(shù)中進行雕刻，因此，應(yīng)用Medpor支架的再造耳可達到與健耳的大小近乎相等。隨著時間的推移，Medpor耳支架可能出現(xiàn)移位，近而再造耳與健耳對稱性減低。耳支架也可能因創(chuàng)傷而斷裂，尤其在高度活躍的患兒中斷裂可能性更大。然而，隨著時間的推移，與Medpor支架材料相關(guān)的并發(fā)癥顯著降低[17]。Bosilj[17]等人的應(yīng)用顳頂筋膜瓣覆蓋軟組織改良技術(shù)，使Medpor支架全耳再造術(shù)后的支架外露率從44%下降到7.3%，支架斷裂率也從25%下降到2.7%。在Hempel[22]等人的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，通過問卷評估Medpor支架全耳再造患者術(shù)后的生活質(zhì)量和滿意度，75.6%的成年人和100%的患兒生活質(zhì)量明顯改善;72.7%的成年人和85%的患兒對再造耳的美學(xué)效果感到滿意。然而，獲得性耳廓缺損患者對再造耳美學(xué)效果的不滿意率是先天性耳畸形患者的兩倍。

5 展 望

植入Medpor支架的全耳再造術(shù)是替代傳統(tǒng)自體肋軟骨耳再造術(shù)的理想方法。Medpor是一種具有高耐久性、生物相容性、不可吸收性和最低反應(yīng)性的材料，常用于顱面部重建手術(shù)。整形外科醫(yī)生可應(yīng)用Bosilj[17]提出的改良術(shù)式成功為3歲以上患兒實施植入Medpor支架的全耳再造術(shù)，且術(shù)后感染率和支架外露發(fā)生率較低。應(yīng)用顳淺筋膜瓣和全厚皮片覆蓋Medpor耳支架，增強了軟組織覆蓋率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。植入Medpor支架的全耳再造術(shù)因其良好的美容效果、較低的并發(fā)癥發(fā)生率和較短的術(shù)后恢復(fù)時間，在全耳再造中越來越受歡迎。已有整形外科醫(yī)生認為植入Medpor支架的全耳再造術(shù)是治療兒童小耳畸形的金標準。