高潔 馬銳 葛振林

蘭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸系 蘭州 730000

固定矯治的第一步是排齊整平牙列，弓絲的選擇是決定牙齒排齊效率的要素之一[1]。自從1971年，Andreasen等[2]在正畸臨床中使用鎳鈦弓絲開(kāi)始，它就成為了正畸治療中不可或缺的部分。

熱激活鎳鈦弓絲是一種具有雙相，即馬氏體狀態(tài)和奧氏體狀態(tài)的合金[3]。它具有形狀記憶效應(yīng)（shape memory effect，SME）[4]，是指馬氏體狀態(tài)的弓絲在受熱后轉(zhuǎn)變?yōu)閵W氏體狀態(tài)。在口腔環(huán)境下，熱激活鎳鈦弓絲會(huì)因受熱而恢復(fù)初始形狀，應(yīng)力隨之緩慢加大，并最終實(shí)現(xiàn)持續(xù)的機(jī)械力來(lái)矯治錯(cuò)畸形。鄧麗蓉[5]的研究對(duì)比了熱激活鎳鈦弓絲和普通鎳鈦弓絲的矯治效率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在縮短排齊整平時(shí)間上，熱激活鎳鈦弓絲具有明顯優(yōu)勢(shì)。而Ong等[6]的研究則表明，熱激活鎳鈦弓絲在排齊效率和患者舒適感上并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。故對(duì)于熱激活鎳鈦弓絲的矯治效率是否優(yōu)于其他鎳鈦弓絲，目前仍存在較大爭(zhēng)議。

因此，本文的目的是系統(tǒng)評(píng)價(jià)熱激活鎳鈦弓絲的矯治效率，以期為臨床治療提供理論指導(dǎo)。

1 材料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；2）研究對(duì)象：接受正畸治療的患者；3）干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組使用熱激活鎳鈦弓絲，對(duì)照組使用其他鎳鈦弓絲；4）觀察指標(biāo)：排齊整平時(shí)間、托槽脫落次數(shù)、總療程、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）指數(shù)、弓絲斷裂次數(shù)、Little’s前牙不齊指數(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）重復(fù)發(fā)表的研究；2）妊娠或哺乳期婦女；3）有正畸治療史的患者。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 檢索PubMed、Cochrane library、Web of science、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（China Biology Medicine，CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（Chinese Scientific and Technological Journal Database，VIP）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。手動(dòng)檢索博碩士論文集及相關(guān)參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)間都為建庫(kù)到2017年11月30日。

1.2.2 檢索策略 英文檢索詞有“nickel-titanium orthodontic wire”、“Ni-Ti arch wire”、“orthodontic treatment”、“orthodontic therapy”。中文檢索詞有“鎳鈦弓絲”、 “正畸矯治”、“正畸治療”。檢索的方式遵循Cochrane Handbook 5.1.0定義的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）檢索策略。

表1為PubMed檢索策略。語(yǔ)種僅限漢語(yǔ)和英語(yǔ)。

表 1 PubMed檢索策略Tab 1 Search strategy of PubMed

1.3 數(shù)據(jù)收集和分析

1.3.1 文獻(xiàn)篩選 2位研究者獨(dú)立評(píng)估題目和摘要，然后閱讀全文進(jìn)行篩選。2位研究者產(chǎn)生分歧時(shí)通過(guò)討論或另一位研究者來(lái)解決。

1.3.2 數(shù)據(jù)的提取 2位研究者獨(dú)立地進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，分歧與另一位研究者討論解決。

1.3.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 該評(píng)估是由2位研究者獨(dú)立完成的，產(chǎn)生分歧與另一位研究者討論解決。對(duì)納入的研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使用Cochrane的“風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具”，該工具包含隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚和其他等7個(gè)方面，對(duì)各研究中的每一條目做出判斷，分別以“低風(fēng)險(xiǎn)（L）”、“高風(fēng)險(xiǎn)（H）”或“不確定風(fēng)險(xiǎn)（U）”加以評(píng)價(jià)。

1.3.4 數(shù)據(jù)的分析 遵循Cochrane Handbook 5.1.0推薦的統(tǒng)計(jì)程序，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析時(shí)使用RevMan 5.3.0軟件。采用相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）作為計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)量，均數(shù)差（mean difference，MD）作為計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均用95%置信區(qū)間（conf i dence interval，CI）來(lái)表示。各臨床試驗(yàn)結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.1。采用I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，檢驗(yàn)水平為50%，即I2≥50%時(shí)，研究間異質(zhì)性較大。如果研究提供的數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行Meta分析，只對(duì)其進(jìn)行描述性分析[7]。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)以及手動(dòng)檢索到文獻(xiàn)共141篇，去重后獲得文獻(xiàn)86篇。2位研究者閱讀標(biāo)題和摘要后排除與研究目的不符的文獻(xiàn)69篇，其中包括綜述6篇，研究類(lèi)型不符的56篇，干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)不符的7篇；閱讀全文后，最終納入8篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共456名受試者，并對(duì)其中4個(gè)研究行Meta分析（圖1）。

圖 1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖Fig 1 Flow diagram of literature retrieval and screening

表2為納入研究的基本特征。其中有2篇研究[8-9]描述了干預(yù)組和對(duì)照組的拔牙或非拔牙患者數(shù)量相匹配，另有2篇[9-10]描述了2組患者的前牙擁擠程度基本一致。所有研究均描述了2組患者在年齡和性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表 2 納入研究的基本特征Tab 2 Characteristics of the studies

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

僅有3個(gè)研究描述隨機(jī)分配的具體方法，其余的只提及隨機(jī)；有3個(gè)研究實(shí)施了正確的盲法；有1個(gè)研究存在失訪，1個(gè)研究存在選擇性報(bào)告，都屬于高風(fēng)險(xiǎn)。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)圖2、3。

圖 2 偏移風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖：各個(gè)研究每個(gè)條目的判斷結(jié)果交叉圖Fig 2 Risk of bias summary: cross plot of judgment results for each item of each study

圖 3 偏移風(fēng)險(xiǎn)圖：納入研究中每一項(xiàng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)所占的百分比Fig 3 Risk of bias graph: each risk of bias item presented as percentages across all included studies

2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 排齊整平時(shí)間 共納入4個(gè)研究[5,11-13]。其中有3個(gè)觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)類(lèi)型相同的研究[5,12-13]，均為患者牙列排齊整平所需要的時(shí)間，以周作為時(shí)間單位。因?yàn)?個(gè)研究之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但無(wú)臨床意義（P=0.02，I2=75%），所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果提示：在縮短排齊整平時(shí)間上，熱激活鎳鈦弓絲具有明顯優(yōu)勢(shì){MD=-5.53，95%CI [-6.86，-4.19]，P＜0.000 01}（圖4）。吉利等[11]的研究未納入Meta分析，但其結(jié)果也提示熱激活組病例的排齊整平時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖 4 熱激活鎳鈦弓絲和對(duì)照鎳鈦弓絲排齊整平時(shí)間的Meta分析Fig 4 Meta analysis of the time of leveling between the heat-activated nickel-titanium wires and the other nickel-titanium wires

2.3.2 托槽脫落次數(shù) 共納入4個(gè)研究[5,11-13]。其中有3個(gè)觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)類(lèi)型相同的研究[5,12-13]，結(jié)果提示：熱激活鎳鈦弓絲組的托槽脫落次數(shù)少于對(duì)照鎳鈦弓絲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義{MD=-2.00，95%CI [-2.38，-1.63]，P＜0.000 01}（圖5）。吉利等[11]的研究也顯示熱激活組病例的托槽脫落次數(shù)少于對(duì)照組病例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖 5 熱激活鎳鈦弓絲和對(duì)照鎳鈦弓絲托槽脫落次數(shù)的Meta分析Fig 5 Meta analysis of the bracket shedding between the heat-activated nickel-titanium wires and the other nickel-titanium wires

2.3.3 總療程 共納入3個(gè)研究[5,11,13]。對(duì)其中2個(gè)研究[5,13]進(jìn)行Meta分析，結(jié)果提示：熱激活鎳鈦弓絲組總療程短于對(duì)照鎳鈦弓絲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義{MD=-10.71，95%CI [-12.16，-9.25]，P＜0.000 01}（圖6）。吉利等[11]的研究也給出了相同的結(jié)論，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖 6 熱激活鎳鈦弓絲和對(duì)照鎳鈦弓絲總療程的Meta分析Fig 6 Meta analysis of the total course between the heat-activated nickel-titanium wires and the other nickel-titanium wires

2.3.4 VAS指數(shù) 共納入4個(gè)研究[5,8,13-14]。對(duì)其中3個(gè)觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)類(lèi)型相同的研究[5,8,13]進(jìn)行Meta分析，結(jié)果提示：熱激活鎳鈦弓絲組VAS指數(shù)比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義{MD=-5.39，95%CI[-5.61，-5.16]，P＜0.000 01}（圖7）。Cioff i等[14]的研究結(jié)果也顯示在放入弓絲的2～4 d，熱激活鎳鈦弓絲組患者的VAS指數(shù)明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。

圖 7 熱激活鎳鈦弓絲和對(duì)照鎳鈦弓絲VAS指數(shù)的Meta分析Fig 7 Meta analysis of the VAS scores between the heat-activated nickel-titanium wires and the other nickel-titanium wires

2.3.5 弓絲斷裂次數(shù) 共納入4個(gè)研究[5,11-13]。由于4個(gè)研究的觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)類(lèi)型不同，未進(jìn)行合并分析。4個(gè)研究的結(jié)果均提示熱激活鎳鈦弓絲組弓絲斷裂次數(shù)少于對(duì)照鎳鈦弓絲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.6 Little’s前牙不齊指數(shù) 共納入3個(gè)研究[8-10]。由于3個(gè)研究的觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)類(lèi)型不同，未進(jìn)行合并分析。任慶源[8]的研究結(jié)果提示非拔牙患者初始排齊階段，熱激活鎳鈦弓絲的前牙排齊效率高于對(duì)照鎳鈦弓絲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但2種弓絲對(duì)拔牙患者初始排齊階段的前牙排齊效率相同（P＞0.05）。Abdelrahman等[9]的研究納入了拔牙與非拔牙患者，但未對(duì)其做出分層分析，故其結(jié)果顯示熱激活鎳鈦弓絲與另外2種鎳鈦弓絲的前牙不齊指數(shù)相似（P＞0.05）。Serafim等[10]的研究是針對(duì)非拔牙患者進(jìn)行的，其結(jié)果提示熱激活鎳鈦弓絲與對(duì)照鎳鈦弓絲前牙不齊指數(shù)相近（P＞0.05）。

3 討論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)首次關(guān)注熱激活鎳鈦弓絲矯治效率的問(wèn)題。Meta分析結(jié)果顯示，熱激活鎳鈦弓絲在排齊整平時(shí)間、托槽脫落次數(shù)、總療程上均少于對(duì)照鎳鈦弓絲。吉利等[11]的研究也得出了相同的結(jié)論。說(shuō)明熱激活鎳鈦弓絲在牙列排齊整平階段所需的時(shí)間明顯短于對(duì)照鎳鈦弓絲。這可能是由于熱激活鎳鈦弓絲在進(jìn)入口腔環(huán)境后，溫度升高，會(huì)使弓絲由馬氏體逐漸轉(zhuǎn)化為奧氏體，其力值也會(huì)緩慢增加[15]，這種柔和而持續(xù)的機(jī)械力可以縮短矯治時(shí)間。同時(shí)弓絲施于托槽的力也很輕，這使托槽的粘接面受力較小[8]，不易出現(xiàn)脫落。4個(gè)研究[5,11-13]均給出在減少弓絲斷裂次數(shù)上，熱激活鎳鈦弓絲更有優(yōu)勢(shì)的結(jié)論。這可能是因?yàn)闊峒せ铈団伖z具有雙相且馬氏體狀態(tài)的弓絲更加柔軟，故受力后不易發(fā)生折斷[16]。3個(gè)研究[5,8,13]的Meta分析結(jié)果顯示，應(yīng)用熱激活鎳鈦弓絲組患者的VAS指數(shù)明顯小于對(duì)照組，Cioffi等[14]的研究結(jié)果與該結(jié)果一致，但該現(xiàn)象僅表現(xiàn)在弓絲放入的2～4 d。說(shuō)明熱激活鎳鈦弓絲在排齊整平初期帶給患者的疼痛不適感低于對(duì)照的鎳鈦弓絲。這與熱激活鎳鈦弓絲產(chǎn)生的持續(xù)輕力有一定關(guān)系，患者在弓絲入槽后，不會(huì)由于突然加力而產(chǎn)生疼痛不適感，這使得整個(gè)矯治過(guò)程更為舒適。熱激活鎳鈦弓絲在41 ℃左右時(shí)釋放出最大力值[15]，所以應(yīng)提醒患者進(jìn)食時(shí)切勿過(guò)熱。對(duì)于前牙不齊指數(shù)的分析，3個(gè)研究[8-10]中除任慶源[8]的研究結(jié)果顯示非拔牙患者在初始排齊階段，熱激活鎳鈦弓絲組的前牙排齊效率高于對(duì)照組外，其他研究均顯示兩者無(wú)明顯差異。其中任慶源[8]的研究對(duì)拔牙和非拔牙患者進(jìn)行了分組；Serafim等[10]的研究雖然是針對(duì)的非拔牙患者，但與任慶源[8]的研究結(jié)論相反；而Abdelrahman等[9]的研究又未對(duì)拔牙和非拔牙病例做出分層，故3篇研究的結(jié)果無(wú)法進(jìn)行匯總，也無(wú)法進(jìn)行分層研究。所以對(duì)于熱激活鎳鈦弓絲是否有利于非拔牙患者的前牙排齊效率尚不能給出定論。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入了8個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，有2個(gè)試驗(yàn)存在高風(fēng)險(xiǎn)，其余均存在不確定風(fēng)險(xiǎn)，總體的證據(jù)質(zhì)量偏低。大部分研究存在選擇性偏移，只有Serafim等[10]的研究給出了隨機(jī)方法和分配隱藏，還有2個(gè)研究[12,14]描述了具體的隨機(jī)方法；這些研究還存在實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚的可能性，其中有4個(gè)研究[8-10,14]提及盲法，但只有2個(gè)研究[8,10]給出了具體的實(shí)施盲法的情況；任慶源[8]的研究失訪率為15.4%，存在減員偏倚；吉利等[11]的研究未報(bào)道疼痛評(píng)分這一觀察指標(biāo)，已嘗試聯(lián)系作者，但未得到答復(fù)，因此存在報(bào)告偏移；在樣本量估算方面，沒(méi)有研究提供樣本量估算的信息，樣本量普遍偏小，從而導(dǎo)致檢驗(yàn)效能降低。

由于研究人員語(yǔ)言的限制，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)僅納入了英語(yǔ)和漢語(yǔ)2種類(lèi)型的研究，對(duì)其他語(yǔ)種研究的遺漏，也造成了本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性。

綜上所述，目前的研究證明，熱激活鎳鈦弓絲在排齊整平時(shí)間、總療程、托槽脫落次數(shù)、弓絲斷裂次數(shù)和患者舒適感等方面均優(yōu)于其他鎳鈦弓絲，具有良好的臨床效果，應(yīng)在臨床推廣應(yīng)用。但由于目前的研究多為小樣本、低質(zhì)量研究，故今后的研究應(yīng)按照CONSORT標(biāo)準(zhǔn)[17]設(shè)計(jì)并嚴(yán)格控制研究的方法學(xué)質(zhì)量，同時(shí)開(kāi)展大樣本臨床研究，還特別需要對(duì)拔牙和非拔牙患者進(jìn)行分組研究，以確定熱激活鎳鈦弓絲是否能提高非拔牙患者的前牙排齊效率。