尹婭萍

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 重慶市腫瘤研究所 400030

惡性胸、腹腔積液是惡性腫瘤晚期常見的并發(fā)癥[1]，因喘累、呼吸困難、腹脹、腹痛等癥狀嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，且隨著病情進(jìn)展，患者極易產(chǎn)生煩躁、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，甚至出現(xiàn)厭世、自殺等過激行為。長期疾病困擾使患者產(chǎn)生不良心理情緒，而不良心理情緒又影響患者的生存質(zhì)量，這兩者相互影響，從而加快疾病的進(jìn)展[2]。我科為進(jìn)一步提高惡性胸腹水患者的生存質(zhì)量，在進(jìn)行重組人P53腺病毒注射液胸腹腔內(nèi)灌注治療同時(shí)，采用心理分層級(jí)干預(yù)法對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選擇 2015年2月—2016年2月我科的住院患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際抗癌聯(lián)盟(UICC)的腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷為惡性腫瘤的住院患者；(2)伴有惡性胸腔積液或腹腔積液；(3)均有不同程度的焦慮和抑郁等心理問題；(4)無智力及精神障礙，語言表達(dá)能力正常，能合作評(píng)價(jià)者。其中惡性胸腔積液18例，惡性腹腔積液22例；原發(fā)病為肺癌18例，胃癌3例，結(jié)腸癌4例，卵巢癌7例，肝癌8例。將其隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組20例，年齡44～73歲，平均年齡61.73歲；觀察組20例，年齡46～72歲，平均年齡62.18歲。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 在進(jìn)行重組人P53腺病毒注射液胸腹腔內(nèi)灌注治療同時(shí)，對(duì)照組采用常規(guī)心理護(hù)理，觀察組采用心理分層級(jí)干預(yù)法。(1)責(zé)任護(hù)士?；颊咴谌朐?4h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士完成首次心理評(píng)估，采用美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)推薦的心理痛苦溫度計(jì)(Distress Thermometer,DT)[3]。 該量表分為兩部分：①心理痛苦溫度計(jì)，包括0～10的11個(gè)尺度(0表示無痛苦，10表示極度痛苦)，1～3分為輕度痛苦，4～6分為中度痛苦，7～9分為重度痛苦，10分為極度痛苦。②心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表(Problem List,PL),包括5方面40條目，5方面分別為實(shí)際問題(6項(xiàng))、交往問題(4項(xiàng))、情緒問題(9項(xiàng))、軀體問題(20項(xiàng))、精神宗教信仰問題(1項(xiàng))。由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者根據(jù)自身最近1周經(jīng)歷的心理痛苦程度采用心理痛苦溫度計(jì)做出判斷，得出患者的心理評(píng)分，再由患者自己根據(jù)心理痛苦因素相關(guān)調(diào)查表標(biāo)記出所存在的心理問題。心理評(píng)分1～3分由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行心理安慰或疏導(dǎo)。(2)心理咨詢師。心理評(píng)分≥4分的患者立即建立心理動(dòng)態(tài)評(píng)估表，每周評(píng)估1次。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的國家二級(jí)、三級(jí)心理咨詢師進(jìn)行心理會(huì)診，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、癥狀自評(píng)量表(SCL-90)等進(jìn)行心理測試，提供專業(yè)的心理咨詢。(3)心理專家。SAS、SDS、SCL-90初篩明確有焦慮、抑郁心理狀態(tài)，心理咨詢師干預(yù)無效或存在輕生念頭甚至自殺等過激行為的患者，由心理專家(具有專科從業(yè)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的精神科主任醫(yī)師)會(huì)診，給予專業(yè)的心理治療?？剖以O(shè)有心理輔導(dǎo)員，不僅協(xié)助責(zé)任護(hù)士進(jìn)行心理護(hù)理，還參與重點(diǎn)患者的心理管理，尤其是疾病確診前后、病情變化時(shí)的動(dòng)態(tài)心理評(píng)估及干預(yù)。

1.3 評(píng)估指標(biāo) (1)心理評(píng)分。(2)Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分即日常生活活動(dòng)能力評(píng)分。該量表包括進(jìn)食(10分)、洗澡(5分)、修飾(5分)、穿衣(10分)、控制大便(10分)、控制小便(10分)、如廁(10分)、上下樓梯(10分)、床椅移動(dòng)(15分)、平地行走(15分)十方面共100分。患者自理能力按等級(jí)劃分為總分100分，無需依賴，無需他人照護(hù)；總分61～99分，輕度依賴，少部分需他人照護(hù)；總分41～60分，重度依賴，大部分需他人照護(hù)；總分≤40分，全部需要他人照護(hù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)施前、后心理評(píng)分比較 實(shí)施前,兩組心理評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)施后，觀察組心理評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組實(shí)施前、后心理評(píng)分比較分)

2.2 兩組實(shí)施前、后BI評(píng)分比較 實(shí)施前,兩組BI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)施后，觀察組BI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組實(shí)施前、后BI評(píng)分比較分)

3 討論

隨著惡性腫瘤發(fā)病率的增加，腫瘤所導(dǎo)致的胸腹腔積液發(fā)生率相應(yīng)的增加。惡性胸腹腔積液是晚期腫瘤的并發(fā)癥，因其發(fā)生迅速、積液量多、不易治療，不僅嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，甚至危及患者生命。且傳統(tǒng)的治療方法多為行胸腹腔穿刺引流后予以化療藥物腔內(nèi)灌注，此法可暫時(shí)控制癥狀，卻極易復(fù)發(fā)。呼吸困難、乏力、納差、腹脹等癥狀反復(fù)發(fā)作，患者自我感覺預(yù)后不良，往往易產(chǎn)生悲觀厭世情緒。焦慮和抑郁是腫瘤患者最常見的負(fù)性情緒，有研究發(fā)現(xiàn)患者焦慮的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致呼吸困難的加重，而呼吸困難反過來又加重焦慮，形成惡性循環(huán)[4]。抑郁情緒可引起體內(nèi)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，引發(fā)一系列的生理病理改變，其結(jié)果是加重患者的軀體癥狀[5]?；颊咝睦斫】祮栴}與其生活質(zhì)量的優(yōu)劣密切相關(guān)，伴有焦慮、抑郁患者的生活質(zhì)量明顯低于心理正常者[6]。本文也表明，在使用重組人P53腺病毒注射液胸腹腔內(nèi)灌注治療惡性胸腹水的同時(shí)對(duì)患者實(shí)施心理分層級(jí)干預(yù)，患者的心理痛苦程度較干預(yù)之前明顯減輕，而日常生活活動(dòng)能力有明顯提升，且效果要優(yōu)于采用常規(guī)心理護(hù)理患者。

心理護(hù)理干預(yù)是主要將患者作為主體，與患者建立良好的人際關(guān)系，有效保障護(hù)理工作的順利進(jìn)行，使患者保持良好的心理情緒[7]。心理分層級(jí)干預(yù)則是在心理干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過“責(zé)任護(hù)士—心理咨詢師—心理專家”三級(jí)評(píng)估及干預(yù)，在患者整個(gè)治療期間，全程動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心理狀態(tài)，隨著患者心理痛苦程度遞增，由專業(yè)的心理咨詢師和心理專家介入，通過各種途徑和方法開展心理干預(yù)，層層遞進(jìn)，以心理學(xué)作為理論支持，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硇?，調(diào)整患者心理狀態(tài)，排除不良的心理，培養(yǎng)穩(wěn)定的情緒，以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀。國內(nèi)外研究也表明，適當(dāng)應(yīng)用心理干預(yù)治療的手段，可以幫助患者了解疾病轉(zhuǎn)歸、消除疑慮、增強(qiáng)信心、配合治療，減輕患者敵對(duì)、抑郁、焦慮等情緒，提高患者的生存質(zhì)量[8]。因此，在運(yùn)用重組人P53腺病毒注射液胸腹腔灌注減輕患者癥狀的同時(shí)，對(duì)患者采取心理分層級(jí)干預(yù)，減少其焦慮抑郁等不良情緒的發(fā)生對(duì)提高患者生活質(zhì)量十分重要。

“責(zé)任護(hù)士—心理咨詢師—心理專家”三級(jí)評(píng)估及干預(yù)的心理分層級(jí)干預(yù)模式，是在長期臨床護(hù)理工作中探索出來的思路。責(zé)任護(hù)士作為心理分層級(jí)干預(yù)的前哨，肩負(fù)著發(fā)現(xiàn)問題的重任。這就需要責(zé)任護(hù)士具備更敏銳和準(zhǔn)確的觀察及評(píng)估能力。因此，心理分層級(jí)干預(yù)不僅有利于減輕患者的心理痛苦程度，提高患者生存質(zhì)量，其開展也有利于推動(dòng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的發(fā)展。