陳志杰 祁 芳 劉麗青 黃峰黎 黃麗芳

1 福建省莆田市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 351100； 2 莆田市秀嶼區(qū)醫(yī)院ICU

心源性腦栓塞(CBE)是指心臟內(nèi)的附壁血栓隨血流進入腦動脈而阻塞血管,是較為常見的一種缺血性卒中類型，是心臟病的重要并發(fā)癥，其致殘率和致死率均明顯高于其他類型。在缺血性腦卒中中占很大比例，國際上統(tǒng)計其占缺血性卒中的20%。而現(xiàn)狀臨床工作中，發(fā)現(xiàn)心源性腦栓塞診斷率較低，較國外低7%～10%，遠低于實際的發(fā)病率，可能與心源性腦栓塞的危險因素眾多，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，缺乏能夠直接找到血栓的證據(jù)，缺乏足夠認識和重視，往往關(guān)注房顫這個主要危險因素，忽略了其他指標檢查，包括：二尖瓣狹窄，心臟瓣膜置換，左心室附壁血栓，急性心肌梗死，左心室室壁瘤，任何有記錄的永久性或陣發(fā)性房撲、伴有或不伴有超聲自發(fā)顯影或左房栓子，擴張性心肌病，病竇綜合征，射血分數(shù)<35%，心內(nèi)腫物，心內(nèi)膜炎，伴有原位血栓的卵圓孔未閉(PFO)，在腦梗死發(fā)生之前伴有肺栓塞或深靜脈血栓形成的卵圓孔未閉(PFO)等，未完善檢測者，易造成漏診和誤診。本文旨在探討按照CISS分型的急性缺血性腦卒中的170例患者，其血漿B型腦鈉肽前體這一客觀指標與心源性腦栓塞之間的相關(guān)性，探討其對診斷心源性腦栓塞的臨床價值及對缺血性卒中病因分型的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2016年1月—2018年11月我院收治住院的急性缺血性腦卒中患者170例為觀察對象，按照CISS分型分為：心源性栓塞(CS)組40例，男22例，女18例，平均年齡(63.12±6.03)歲，發(fā)病時間3～48h；大動脈粥樣硬化卒中(LAA)組45例，男24例，女21例，平均年齡(62.18±8.45)歲，發(fā)病時間4.5～46h；穿支動脈疾病(PAD)組50例，男27例，女23例，平均年齡(59.24±9.06)歲，發(fā)病時間6～46h；其他原因或不明病因(OE/UE)組35例, 男20例，女15例，平均年齡(56.15±5.07)歲，發(fā)病時間5～48h。四組患者的性別、年齡及發(fā)病時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)急性缺血性腦卒中的診斷標準[1]；(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征發(fā)生在24h內(nèi)；(3)頭顱CT或MRI檢查證實。排除標準：(1)合并腦出血者；(2)急性冠脈綜合征、心力衰竭或嚴重瓣膜性心臟病、慢性心功能不全者；(3)急性心肌梗死或陳舊性心肌梗死者；(4)急性腎功能衰竭或尿毒癥者；(5)嚴重感染、各種腫瘤及長期服用免疫抑制劑者。

1.3 CISS分型 (1)大動脈粥樣硬化性(LAA)：包括主動脈弓和顱內(nèi)/顱外大動脈粥樣硬化，與梗死灶相應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動脈閉塞或狹窄(≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù))；在狹窄或閉塞動脈外無急性梗死灶；有至少1個以上卒中危險因素或有至少1個以上的系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)；沒有心源性卒中(CS)潛在病因的證據(jù)。(2)心源性卒中(CS)：為大面積腦梗死或多發(fā)梗死，符合栓塞病灶特點；有高危或低危心源性卒栓塞的心臟病變；不存在與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化狹窄或閉塞。(3)穿支動脈疾病(PAD)：由于穿支動脈口粥樣硬化或小動脈纖維玻璃樣變所導(dǎo)致的急性穿支動脈區(qū)孤立梗死灶。與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的急性孤立梗死灶，可不考慮梗死灶大?。挥兄辽?個以上卒中危險因素；無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞(≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù))；無心源性栓塞證據(jù)。(4)其他病因所致的缺血性卒中(OE)：較少見，如動脈夾層、特殊感染、動脈炎、抗磷脂抗體綜合征、毒品相關(guān)、血液病、遺傳性血管病等所致的急性腦梗死。(5)不明病因的缺血性卒中(UE)：這類患者經(jīng)多方面檢查未能發(fā)現(xiàn)解釋本次缺血性卒中的病因。

1.4 方法 所選取170例患者均在入院后48h內(nèi)空腹抽取靜脈血2ml，置1支含肝素抗凝管用于測定NT-ProBNP，采用我院雷度米特AQT90自動生化發(fā)光免疫儀及配套測試卡測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將資料數(shù)據(jù)輸入Excel表，應(yīng)用SPSS17.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以均值±標準差表示，用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

四組NT-ProBNP水平測定顯示均有升高，心源性栓塞(CS)組明顯高于其他卒中組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；比較其他三組之間的NT-ProBNP水平，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 不同亞型缺血性卒中患者血漿NT-ProBNP水平比較

注：*與非CS組比較，P<0.05；LAA、PAN、OE/UE組間比較，P>0.05。

3 討論

BNP即腦鈉肽，又名B型腦鈉肽，是1988年日本學(xué)者最先從豬腦中發(fā)現(xiàn)，后來發(fā)現(xiàn)其主要來源是心室，大腦中以延髓含量最高，其次為尾狀核和豆狀核，海馬體與垂體中含量最低。BNP在血中肽酶作用下，水解為BNP前體N端肽(NT-ProBNP)，其半衰期長為120min，體外穩(wěn)定性高，含量較高，目前常作為臨床常用的心衰檢測標志物，在急性冠脈綜合征、心梗及心衰患者血漿中水平明顯升高，這可能與容量負荷或壓力負荷作用于左心室，從而使左心室釋放更多的BNP有關(guān)[2]。

目前，對于非心臟疾病因素引起缺血性卒中患者血漿BNP水平升高的機制尚完全不清楚，許多學(xué)者認為可能與梗死后直接刺激延髓、尾狀核等引起B(yǎng)NP的分泌，顱內(nèi)壓升高、腦水腫使下丘腦受壓造成BNP的分泌增多，以及導(dǎo)致急性腦梗死的潛在心臟病引起B(yǎng)NP分泌升高等有關(guān)。本文仔細排除了合并嚴重心臟疾病及其他因素的影響，結(jié)果表明不同亞型急性腦梗死患者血漿NT-ProBNP水平升高不同，可能與腦梗死各亞型發(fā)生的病因和病理生理機制差異有關(guān)，其中心源性腦栓塞組較其他卒中組明顯升高，提示血漿B型腦鈉肽前體水平升高與心源性腦栓塞具有相關(guān)性，筆者推測心源性栓塞時，因起病突然，病情迅速到達高峰，一般梗死灶面積較大，水腫明顯，顱內(nèi)壓越高，直接影響下丘腦—垂體系統(tǒng)導(dǎo)致神經(jīng)介質(zhì)的分泌異常，使血漿BNP分泌增加。其次，心源性栓塞后，全身神經(jīng)分泌系統(tǒng)被激活，血流動力學(xué)改變也直接使心室壁張力增加，加重心室負荷，刺激血漿BNP分泌增多。此外，心源性腦栓塞患者常會發(fā)生一過性心力衰竭，促使心室釋放更多的BNP。

近年來，BNP在腦血管疾病的臨床診療上逐漸受到重視，Chaudhuri等[3]研究表明血漿BNP水平與梗死灶體積相關(guān)，體積越大，梗死灶會分泌更多的BNP。也有國內(nèi)研究[4]發(fā)現(xiàn)血漿BNP水平與神經(jīng)功能缺損程度有一定聯(lián)系，BNP水平越高，梗死面積越大，病情越重，預(yù)后越差，急性缺血性卒中24h內(nèi)血漿BNP水平會出現(xiàn)顯著升高，其在診斷心源性腦栓塞的敏感性和特異性較高[5]。因此，血漿BNP水平能夠作為缺血性卒中病因分型的一個獨立依據(jù)，對診斷心源性腦栓塞具有較高的臨床價值，是一個很好的客觀指標。

本文亦發(fā)現(xiàn)大動脈粥樣硬化性組(LAA)血漿NT-ProBNP水平也較高，與翁秋燕等[6]研究一致，考慮可能與大動脈病變導(dǎo)致梗死面積較大有關(guān)，造成了臨床上診斷與鑒別困難。當我們面臨急性缺血性腦卒中患者血漿NT-ProBNP水平明顯升高時，須高度懷疑心源性栓塞可能的同時，必須完善相關(guān)檢查，盡早做出正確卒中病因分型，選擇有利于患者的診治措施，從而改善患者預(yù)后。通過對現(xiàn)有文獻資料和實驗研究的學(xué)習，亦隨著對BNP更深入了解，筆者認為血漿NT-ProBNP可作為心源性腦栓塞篩查和一級預(yù)防的重要線索。