彭 珍

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院兒童血液科 423000

作為一種常見獲得性自身免疫性疾病(Acquired autoimmune disease)，ITP的發(fā)生與血小板生成不足、血小板破壞過多、血小板分布異常有較大關(guān)系，發(fā)病率大約占出血性疾病的1/3[1]。值得注意的是，由于ITP發(fā)病情況與貧血、化療等引起血小板減少有差異，患兒血液中血小板生成素(TPO)水平與正常人接近，且很大程度上不會(huì)影響血小板數(shù)量的減少和增加，因此發(fā)生ITP后常存在TPO不足現(xiàn)象[2]，這對(duì)血小板的生成不利。大量臨床案例、文獻(xiàn)與非臨床實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，雖然糖皮質(zhì)激素作為ITP治療的首選藥物有良好臨床療效，但由于部分患兒使用該藥后耐藥性明顯與長(zhǎng)期應(yīng)用后極易發(fā)生各種不良反應(yīng)，故需更換治療方案。借此，在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和相關(guān)部門及科室相互配合的基礎(chǔ)上選取105例兒科收治的ITP患兒作為觀察對(duì)象，探討rhTPO與糖皮質(zhì)激素的臨床療效與安全性。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年1月本院兒科收治的ITP患兒105例進(jìn)行隨機(jī)數(shù)字表法分組實(shí)驗(yàn)。其中對(duì)照組52例，男38例，女14例，年齡1～14歲，平均年齡(6.5±3.0)歲；實(shí)驗(yàn)組53例，男37例，女16例，年齡2～14歲，平均年齡(6.0±2.5)歲。兩組患兒年齡、性別等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)及便常規(guī)等檢查均符合皮膚、黏膜出血(血小板<50×109/L)，自發(fā)性出血(血小板<20×109/L)和極高度危險(xiǎn)性出血(血小板<10×109/L)等臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)既往經(jīng)糖皮質(zhì)激素及相關(guān)藥物治療無效或復(fù)發(fā)者；(3)年齡≤14歲者；(4)患兒及家屬均同意接受rhTPO治療并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有免疫性缺陷、自身免疫性疾病、感染性疾病而引起血小板出血者；(2)有rhTPO與糖皮質(zhì)激素過敏者與ITP合并精神疾病者；(3)需配合其他升血小板藥物治療的危重性出血者。

1.3 方法 實(shí)驗(yàn)組：在準(zhǔn)確掌握患兒具體病情后選用rhTPO治療(沈陽三生制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050048)，劑量為：15mg/次，1次/d，連續(xù)應(yīng)用14d，經(jīng)皮下注射。待血小板計(jì)數(shù)>10×109/L或增高≥5×109/L則可停藥。對(duì)照組：在準(zhǔn)確掌握患兒具體病情后予以糖皮質(zhì)激素治療，即口服甲潑尼龍(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103294)，常規(guī)劑量≥0.5mg/(kg·d)或根據(jù)患兒具體病情適當(dāng)增加，但不可超過成人劑量，待血小板計(jì)數(shù)達(dá)到(80～100)×109/L后可改用口服潑尼松(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207)，5～10mg(1～2片)/次，3次/d。兩組患兒在治療過程中若遇到不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)采取針對(duì)性措施進(jìn)行干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組臨床療效；(2)安全指標(biāo)：對(duì)比兩組治療前、后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)等變化情況；(3)對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo) (1)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L且無任何出血癥狀發(fā)生；有效：治療后血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L，且該指標(biāo)與治療前相比增加明顯或有輕微出血癥狀；無效：治療后血小板計(jì)數(shù)<30×109/L，且出血癥狀與治療前略有好轉(zhuǎn)，但不明顯?？傆行?(顯效+有效)/總?cè)藬?shù)×100.00%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床有效率對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患兒臨床有效率對(duì)比

2.2 兩組患兒治療前、后Hb、WBC、ALT水平對(duì)比 兩組治療前后組間、組內(nèi)Hb、WBC、ALT水平對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患兒治療前、后Hb、WBC、ALT水平對(duì)比

2.3 兩組患兒治療前、后Cr、BUN水平對(duì)比 兩組治療前后組間、組內(nèi)Cr、BUN水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患兒治療前、后Cr、BUN水平對(duì)比

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)機(jī)體免疫介質(zhì)異常時(shí)，極有可能導(dǎo)致血小板遭到破壞及生成量不足的雙重影響，最終誘發(fā)以ITP為代表的自身免疫性疾病[3]。臨床治療以病因處理居多，例如診斷ITP不同的臨床表現(xiàn)予以糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白以及脾切除治療等。但由于糖皮質(zhì)激素治療后極易出現(xiàn)耐藥性和各種不良反應(yīng)，如楊敏等[4]通過計(jì)算機(jī)檢索從CBM、CNKI等收集的參考文獻(xiàn)按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)后采用Revman5.3

表4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

軟件進(jìn)行meta分析后證實(shí)，包括潑尼松、甲潑尼龍、地塞米松在內(nèi)的糖皮質(zhì)激素在ITP治療方面均由良好的臨床療效，但在治療后出現(xiàn)體重增加、高血壓、行為異常、暫時(shí)性高血糖等癥狀，且劉紅等[5]也建議對(duì)ITP患兒應(yīng)避免長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，值得注意的是，在使用糖皮質(zhì)激素后也極有可能造成不典型疾病白血病的漏診，故拓展ITP藥物研究、開發(fā)與運(yùn)用極有必要。近年來，大量臨床試驗(yàn)、案例與非臨床實(shí)驗(yàn)均證明，rhTPO在ITP的臨床治療效果比糖皮質(zhì)激素更好，安全性更高。

本研究中實(shí)驗(yàn)組總有效率(92.45%)與對(duì)照組(76.92%)相比更高，與唐晶晶[6]的研究結(jié)果相近，當(dāng)然這與既往相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果基本保持一致。目前ITP尚無有效的根治方法，因此，當(dāng)下的相關(guān)治療只能是起控制病情的作用，使血小板計(jì)數(shù)水平保持在相對(duì)安全的狀態(tài)下而避免出血，尤其避免重要器官出血更是如此[7]。同時(shí)，近年來的相關(guān)研究證實(shí)，由于ITP患兒TPO相對(duì)不足和自身免疫機(jī)制異常，而導(dǎo)致巨核細(xì)胞對(duì)TPO的敏感性降低而使得血小板生成量減少，甚至有患兒竟生成無效血小板。針對(duì)這一現(xiàn)象，部分學(xué)者建議通過補(bǔ)充血腫TPO含量的方式來促進(jìn)巨核細(xì)胞分化和生成更多成熟血小板，阻止ITP給機(jī)體造成的血小板過度破壞。結(jié)合本文結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果來看，rhTPO治療ITP后所取得的效果是明顯的，因?yàn)閞hTPO能有效地促進(jìn)ITP患兒形成巨核細(xì)胞集落，這極有可能是rhTPO的分子結(jié)構(gòu)與TPO相似度極高。因此，可以在干細(xì)胞發(fā)展為巨核細(xì)胞的過程中發(fā)揮誘導(dǎo)作用而促使干細(xì)胞分化，最終達(dá)到促進(jìn)血小板生成的目的[8]，這也是rhTPO治療ITP的理論基礎(chǔ)。本文中，實(shí)驗(yàn)組治療前、后，組內(nèi)與組間Hb、WBC、ALT、Cr、BUN水平與對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，提示在ITP的臨床治療過程中使用rhTPO有良好的安全性，且rhTPO不會(huì)對(duì)患兒的血液系統(tǒng)功能和腎功能、肌酐等造成不良影響，郭學(xué)軍等[9]通過其研究證實(shí)，予以ITP患兒rhTPO治療后，不僅臨床效果好，安全性較高，而且在改善患兒臨床癥狀與提高血小板水平方面均有良好的臨床效果。這極有可能與rhTPO能增加血小板數(shù)量而不會(huì)產(chǎn)生和rhTPO有關(guān)的抗體有關(guān)。研究指出，rhTPO還能有效地增加負(fù)性免疫調(diào)節(jié)因子、細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)和白介素-10(IL-10)等的水平[10]，通過調(diào)節(jié)機(jī)體相關(guān)免疫細(xì)胞來減少或恢復(fù)血小板被破壞的情況。另外，由于部分ITP患兒自身發(fā)病機(jī)制極有可能對(duì)血小板造成嚴(yán)重性破壞，因此，rhTPO的治療效果也可能受限，故對(duì)這類患兒可適當(dāng)予以免疫球蛋白以及免疫抑制劑[11]等治療。

綜上所述，在ITP患兒臨床治療中予以rhTPO有良好的效果，且安全性高不良反應(yīng)發(fā)生率低，有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。