佟 晶 張 為 凌 林 謝德東

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科，湖南省衡陽市 421001

膿毒癥是一種機體對感染的反應(yīng)失調(diào)從而引起危及生命的器官功能障礙性疾??；其主要由感染、創(chuàng)傷或燒傷引起病原體入侵導(dǎo)致全身性劇烈炎癥綜合反應(yīng)，多伴有血流動力學(xué)改變或多臟器功能不全。目前我國膿毒血癥發(fā)生率達到40%，并且其病死率高達30%～70%[1]，其與發(fā)達國家流行病學(xué)調(diào)查符合[2]。本文旨在探討連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合烏司他丁對膿毒血癥血清炎性因子的影響，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2015年1月—2017年12月就診于我院，符合膿毒癥指南診斷標(biāo)準[3]的膿毒血癥患者89例，其中女32例，男57例。排除標(biāo)準：伴有原發(fā)性心、腎、肝、肺等慢性疾病且自愿退出本研究者。入選患者隨機分為三組，其中對照組23例，平均年齡(55.2±11.5)歲；CRRT組36例，平均年齡(54.8±17.3)歲；烏司他丁組30例，平均年齡(52.2±12.8)歲?；颊呔炇鹬委熤橥鈺?，并符合相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定。三組患者年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1．2 實驗方法 入選患者均參照膿毒血癥治療指南，三組均常規(guī)治療進行液體復(fù)蘇、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制原發(fā)病、保護各臟器功能等支持對癥處理，CRRT組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上執(zhí)行CRRT治療，運用床旁血濾機(貝朗持續(xù)血液凈化系統(tǒng))，以連續(xù)性靜—靜脈血液過濾方式(CVVH)治療，烏司他丁組于CRRT組治療上再予以注射用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H19990134，藥品規(guī)格:化學(xué)藥品，10萬IU/瓶)30萬IU加入5%的葡萄糖溶液250ml中靜滴，2次/d，治療7d。

1．3 觀察指標(biāo) 分別收集患者用藥前及治療后第3、7天的血液標(biāo)本，檢測血清PCT，采用ELISA法分別測定IL-6、TNF-α、CRP 、IL-1β。

2 結(jié)果

2.1 三組患者血清炎性因子水平比較 治療前三組患者的IL-6、TNF-α和IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后CRRT組及烏司他丁組炎性因子指標(biāo)均呈下降趨勢；并隨時間下降更加明顯。見表1。

表1 三組患者血清炎性因子水平比較

注:與同組治療前比較，aP<0.05，與同組治療第3天比較，bP<0.05；同時間點與對照組比較，cP<0.05；與CRRT組比較，dP<0.05。

2.2 三組治療前、后血清炎性指標(biāo)CRP、PCT比較 治療前三組患者的CRP、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后CRRT組及烏司他丁組均呈下降趨勢；且隨時間下降更加顯著，并且烏司他丁組效果更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者血清炎性指標(biāo)CRP、PCT水平比較

注:與同組治療前比較，aP<0.05，與同組治療第3天比較，bP<0.05；同時間點與對照組比較，cP<0.05；與CRRT組比較，dP<0.05。

3 討論

由于膿毒血癥患者體內(nèi)致病菌可隨著血液的流動擴散至全身，從而導(dǎo)致較高的臨床病死率，病情發(fā)展迅速，病死率非常高，普遍學(xué)者證明其發(fā)病機制、發(fā)生發(fā)展及預(yù)后與炎性遞質(zhì)、免疫應(yīng)答、缺血—再灌注損傷以及細胞凋亡等因素相關(guān)[4]，現(xiàn)階段多中心證明膿毒血癥發(fā)展過程中血管內(nèi)皮細胞的損傷有關(guān)，其中炎癥細胞分泌的炎性因子表達在膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用并預(yù)示患者的預(yù)后[5]。

IL-6具有促炎及抗感染雙重作用，TNF-α作為一種多功能細胞因子，在炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)、疼痛刺激等均可觸發(fā)機體多種細胞分泌釋放，IL-1β也是一種強促炎因子，上述細胞因子均由巨噬細胞及淋巴細胞釋放，其升高反映機體存在持續(xù)性炎癥反應(yīng)，本文結(jié)果顯示，膿毒癥患者血清IL-6、TNF-α、IL-1β均明顯增高，表明炎性因子在膿毒癥患者中分泌活躍，并可以在一定程度上評價患者病情的嚴重性。

PCT是降鈣素的前體,主要由甲狀腺C細胞分泌, 正常人體含量極低(<0.1μg/L)，但當(dāng)發(fā)生嚴重的細菌感染、膿毒血癥及休克時，其水平升高明顯，對膿毒血癥患者的診斷效能高,可作為早期獨立輔助診斷膿毒癥的可靠指標(biāo)之一，為臨床合理使用抗生素、降低死亡率提供依據(jù)[6]。 CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白, 正常情況下含量也很低，是機體的一種非特異性炎性標(biāo)志物，在膿毒血癥感染后12～18h增高。本實驗結(jié)果提示，患者PCT、CRP 水平升高明顯，治療后可見下降，其可作為膿毒血癥患者病情嚴重程度的評估指標(biāo)。

連續(xù)性血液凈化治療是膿毒血癥患者的一種治療措施，能夠通過清除患者機體的各種炎性細胞因子和炎癥介質(zhì)，減輕炎性反應(yīng)，并清除體內(nèi)的各種毒素，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及酸堿平衡，濾除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，具有良好的治療效果[7]。本文中CRRT組TNF-α、IL-6 、IL-1β、PCT及CRP在治療后明顯低于對照組，且隨時間明顯較前降低，證明CRRT可以明顯清除炎性因子并減輕患者的炎癥反應(yīng)，烏司他丁作為一種肝臟分泌的間-α-胰蛋白酶抑劑和前-α-胰蛋白酶抑制劑，具有廣泛的抗炎作用，其能抑制多種酶的活性，并通過抑制中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞、肥大細胞等過度激活，從而減少炎性細胞活化，將炎性反應(yīng)局限化[8]，本文數(shù)據(jù)表明烏司他丁組IL-1β、TNF-α、IL-6、PCT及CRP較CRRT組及對照組均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證明烏司他丁可降低膿毒血癥患者促炎因子表達，并且CRRT聯(lián)合烏司他丁后炎癥指標(biāo)下降更加明顯，預(yù)示預(yù)后良好。

綜上所述，TNF-α、IL-1β、IL-6、PCT及CRP水平可評判膿毒血癥患者療效及預(yù)后，且與病情嚴重程度呈正相關(guān)性。CRRT聯(lián)合烏司他丁治療膿毒血癥,可明顯降低患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6、PCT及CRP水平，治療膿毒血癥療效顯著，能提高患者生存率，值得臨床推廣。