王五俊

天津市北辰區(qū)北辰醫(yī)院普通外科 300400

膽囊結(jié)石中有15%～18%患者存在膽總管結(jié)石，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)化膿性膽管炎、梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎，甚至死亡[1]。腹腔鏡下膽道切開、探查取石是臨床治療該病的常用手段，其安全性與療效得到普遍認(rèn)可[2]。但術(shù)中將膽管切開取石后，實(shí)施膽總管一期縫合或留置T管引流，醫(yī)師均持有不同的意見。本文旨在分析膽總管一期縫合與T管引流在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2016年2月—2018年6月接診的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者84例，入選患者均簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將84例患者分為兩組：A組42例，男18例，女24例；年齡20～86歲，平均年齡(51.78±1.36)歲；病程8個(gè)月～8年，平均病程(4.22±0.98)年。B組42例，男15例，女27例；年齡21～83歲，平均年齡(51.74±1.31)歲；病程10個(gè)月～8年，平均病程(4.25±0.94)年。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可對(duì)比性。

1.2 治療方法 兩組均行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療，氣管插管全麻后，以常規(guī)四孔法探查膽總管情況，分離膽總管與膽囊管，剪開膽總管前壁。置入膽道鏡，密切觀察結(jié)石情況。以石網(wǎng)籃套取石，確認(rèn)結(jié)石清除干凈后(腹腔鏡下)，切除膽囊，而后行抽吸積液、沖洗腹腔等常規(guī)操作。A組實(shí)施一期縫合：用可吸收線連續(xù)縫合膽總管壁，關(guān)閉膽總管切口。B組行T管引流：按患者膽總管實(shí)際情況選擇適宜T管并進(jìn)行修剪后，通過膽總管切口將T管植入。對(duì)膽總管開口用可吸收線間斷縫合，將引流管由右上腹部穿刺孔引出，與橡膠引流管相連，術(shù)畢。對(duì)兩組縫合位置是否存在膽汁滲漏進(jìn)行仔細(xì)檢查，如有膽漏現(xiàn)象，則加縫數(shù)針。將1根硅膠引流管經(jīng)Winslow孔植入，由右側(cè)腋前線穿刺孔將引流管引出。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、禁食時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。對(duì)比兩組腹腔內(nèi)出血、肺部感染、膽汁漏、腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) A組手術(shù)時(shí)間、禁食時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院費(fèi)用和住院時(shí)間均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 并發(fā)癥 A組膽汁漏發(fā)生率較B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組腹腔感染、腹腔出血、肺部感染等發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為普外科常見疾病之一，發(fā)病率占膽石癥的5%～21%。手術(shù)是臨床治療本病的首選手段，其目的是徹底清除結(jié)石，使梗阻癥狀減輕，其中腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)為常見術(shù)式之一。但臨床對(duì)于術(shù)后留置T管還是膽總管一期縫合仍存在爭(zhēng)議。

留置T管引流可使膽道壓力減輕，促進(jìn)患者恢復(fù)，但其會(huì)致使膽汁大量流失，甚至引起消化功能異常、電解質(zhì)紊亂，減慢胃腸功能恢復(fù)速度，影響術(shù)后進(jìn)食與通氣[3-4]。長(zhǎng)期留置引流管還會(huì)對(duì)患者的恢復(fù)與日常生活帶來影響，加重其心理負(fù)擔(dān)。拔管時(shí)易損傷膽管，誘發(fā)腹腔出血；膽汁會(huì)流入腹腔，容易引起膽汁性腹膜炎。本文中，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、禁食時(shí)間和住院時(shí)間與費(fèi)用、膽汁漏發(fā)生率與B組相比較低；兩組腹腔感染、腹腔出血、肺部感染等發(fā)生率無明顯差異，提示腹腔鏡膽總管切開取石并膽總管一期縫合效果更佳。膽總管一期縫合具有不影響十二指腸功能、微創(chuàng)、無須再次造影拔管等優(yōu)勢(shì)，可盡量避免膽汁流失，可早期恢復(fù)患者胃腸消化功能，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，利于術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)，與留置T管引流相比，舒適度較好[5]。膽總管一期縫合可隔開內(nèi)部環(huán)境與外界環(huán)境，防止因引流管連接外界而造成膽道感染；可防止膽道切開縫合不嚴(yán)密、T管縫合不嚴(yán)密、Oddi括約肌水腫所致的膽汁漏等發(fā)生。臨床在實(shí)施手術(shù)時(shí)若患者存在以下幾點(diǎn)，術(shù)中可優(yōu)先選擇膽總管一期縫合：膽總管直徑>1.5cm；無急性重癥膽管炎、嚴(yán)重低蛋白血癥、肝內(nèi)膽管結(jié)石、急性膽源性胰腺炎、膽道腫瘤；術(shù)中無殘留結(jié)石、膽總管下端無狹窄、膽總管黏膜無嚴(yán)重的水腫、出血。若患者存在合并膽囊炎、化膿性膽管炎；結(jié)石呈細(xì)沙樣，直徑較??；術(shù)中難以確認(rèn)結(jié)石是否清除干凈則留置T管引流。

綜上所述，與T管引流相比，腹腔鏡膽總管切開取石并膽總管一期縫合應(yīng)用于膽總管結(jié)石患者可縮短手術(shù)時(shí)間，加快術(shù)后康復(fù)速度，減少治療費(fèi)用，且安全性更高。