王春明 劉曉燕 陳以甦 付唆林

福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院，福建省福州市 350000

肝硬化為臨床發(fā)病率較高的一種慢性進行性肝病，其發(fā)生原因可能與營養(yǎng)障礙、酒精中毒、代謝障礙、肝炎病毒感染、循環(huán)障礙、血吸蟲病等多種因素有關(guān)[1]。食管靜脈曲張及其破裂出血為該疾病患者在終末期階段常見不良并發(fā)癥，其首次出血病死率在40.00%～84.00%之間，且5年生存率相對較低，將對患者身心健康以及生活質(zhì)量造成嚴重威脅[2-3]。因此，分析肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血的相關(guān)危險因素，并采取有效干預(yù)措施，以控制疾病進展顯得尤為重要?；诖耍狙芯窟M一步分析肝硬化合并食管靜脈曲張患者的臨床資料，并且分析導(dǎo)致破裂出血的危險因素，以為臨床后續(xù)工作提供參考，具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年9月—2018年9月期間在我院治療的125例肝硬化合并食管靜脈曲張患者的臨床資料，依據(jù)入選者食管靜脈曲張有無破裂出血情況，分為對照組(食管靜脈曲張未破裂出血，53例)與觀察組(食管靜脈曲張破裂出血，72例)。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①存在長期大量飲酒史者；②臨床資料以及影像學(xué)資料完整者；③存在門靜脈高壓癥、肝功能減退等臨床表現(xiàn)者；④病毒性肝炎者；⑤經(jīng)內(nèi)鏡等檢查顯示食管胃底靜脈曲張者。(2)排除標準：①存在斷流術(shù)史或者門體分流術(shù)史者；②凝血功能障礙者；③因其他原因?qū)е孪阑蚱渌课怀鲅?；④表達障礙或精神疾病者；⑤先天性心臟病者；⑥肝癌者；⑦非肝硬化或肝外門靜脈高壓導(dǎo)致脾腫大者。

1.3 方法 記錄兩組一般資料，包括性別、年齡、病因(乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、其他)、肝功能Child-Pugh分級(A級、B級、C級)、食管靜脈曲張分級(輕度、中度、重度)、是否合并消化性潰瘍、是否合并門靜脈高壓性胃病，B超結(jié)果有無腹水、門靜脈主干內(nèi)徑、脾靜脈主干內(nèi)徑等信息，記錄血常規(guī)等相關(guān)檢查匯報中血小板計數(shù)、白蛋白、膽固醇、中性粒細胞、活化部分凝血酶原時間等指標。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者性別、病因、肝功能Child-Pugh分級、合并消化性潰瘍率、合并門靜脈高壓性胃病率、活化部分凝血酶原時間以及年齡對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者食管靜脈曲張嚴重程度、腹水率、中性粒細胞、門靜脈主干內(nèi)徑、脾靜脈主干內(nèi)徑、脾厚度均高于對照組患者，血小板計數(shù)、白蛋白、膽固醇水平均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 Logistic多因素分析 將兩組有差異指標(腹水、中性粒細胞、門靜脈主干內(nèi)徑、脾靜脈主干內(nèi)徑等)作為出血的因變量，經(jīng)Logistic多因素分析，結(jié)果顯示食管靜脈曲張分級、門靜脈主干內(nèi)徑與脾厚度為肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血的危險因素(OR>1，P<0.05)，血小板計數(shù)與白蛋白則為保護因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

3 討論

肝硬化屬于慢性肝病的終末階段，是因一種抑或多種病因引發(fā)的彌漫性、進行性、慢性肝病，假小葉與再生結(jié)節(jié)的形成以及肝臟彌漫性纖維化為該疾病患者的主要病理特征[4]。有研究指出，肝硬化未合并靜脈曲張者患病1年后，約5.00%者會發(fā)生食管靜脈曲張現(xiàn)象，而3年后，食管靜脈曲張發(fā)生率將進一步增長至28.00%，而對于肝硬化合并靜脈曲張患者而言，其發(fā)生破裂出血以及再出血的風(fēng)險均較高，將對其生命安全構(gòu)成直接威脅[5]。除此之外，食管靜脈曲張出血具有止血難度高、出血量較大以及發(fā)病突然等特征，故評估其出血的危險因素，并采取針對性干預(yù)措施，對減少預(yù)后風(fēng)險，緩解臨床癥狀等顯得尤為重要。

表1 影響肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血的單因素分析

表2 肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血的多因素分析

有研究經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，門靜脈內(nèi)徑、凝血酶原時間等為肝硬化患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨立危險因素[6]。而本文結(jié)果顯示，觀察組患者食管靜脈曲張嚴重程度、腹水率、中性粒細胞、門靜脈主干內(nèi)徑、脾靜脈主干內(nèi)徑、脾厚度均高于對照組，血小板計數(shù)、白蛋白、膽固醇水平均低于對照組患者，經(jīng)Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，食管靜脈曲張分級、門靜脈主干內(nèi)徑與脾厚度為肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血的危險因素。究其原因為，門靜脈高壓為該疾病患者機體內(nèi)食管靜脈曲張形成的一個重要基礎(chǔ)，當(dāng)機體內(nèi)門靜脈壓力差為8～10mmHg(1mmHg=0.133kPa)時，可出現(xiàn)胃底或食管靜脈曲張，>12mmHg時，則已出現(xiàn)破裂出血現(xiàn)象[7]?，F(xiàn)階段，臨床多通過測量患者脾臟厚度、門靜脈內(nèi)徑等以進一步反映其機體內(nèi)門靜脈壓力情況，且脾胃厚度越大，門靜脈內(nèi)徑越大，則其食管靜脈曲張程度越嚴重，同時發(fā)生破裂出血的風(fēng)險系數(shù)越高，因此，認為上述三個指標間存在一定的一致性[8]。但也有研究表明，食管靜脈曲張破裂出血程度同患者機體內(nèi)門靜脈內(nèi)徑并無直接關(guān)聯(lián)，故不能單純依靠患者體內(nèi)門靜脈內(nèi)徑增加以準確判斷其發(fā)生出血的風(fēng)險，而需通過結(jié)合胃左靜脈血流方向、肝血流速度等多種指標進行綜合評估[9]。此外，本研究結(jié)果顯示，血小板計數(shù)與白蛋白水平為肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血的相關(guān)保護因素。分析其原因如下，肝臟為機體合成白蛋白的一個重要器官，肝硬化可促使患者機體內(nèi)白蛋白水平降低，且有研究指出，白蛋白下降程度與其肝病嚴重程度為正相關(guān)關(guān)系[10]。因此，在臨床治療過程中，應(yīng)對患者低蛋白血癥給予積極糾正，不僅可幫助患者緩解病情，還可在一定程度上避免曲張靜脈破裂出血現(xiàn)象的發(fā)生。此外，肝硬化患者常伴有凝血功能異常等現(xiàn)象，有文獻指出，血小板計數(shù)同患者食管靜脈曲張破裂出血存在一定關(guān)聯(lián)，且通過血小板計數(shù)值可有效預(yù)測其食管靜脈曲張破裂出血風(fēng)險[11]。除此之外，還有文獻認為，血小板平均體積同出血存在負相關(guān)關(guān)系。因此，在臨床后續(xù)治療過程中，應(yīng)積極提高血小板計數(shù)[12]。但在本研究中，其他凝血功能指標并沒有進入最終回顧分析，究其原因可能與納入對象的不同有關(guān)。

綜上所述，食管靜脈曲張分級、門靜脈主干內(nèi)徑與脾厚度為肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血的危險因素，其數(shù)值越高則提示患者出血的風(fēng)險次數(shù)越高，臨床應(yīng)積極控制相關(guān)危險因素，同時幫助患者提高血小板計數(shù)，糾正低蛋白血癥，以進一步減少預(yù)后風(fēng)險。