郭佳琪，楊朝暉

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

感染性骨不愈合指的是骨折6～8個(gè)月后骨折斷端仍不愈合并且存在感染的骨折。造成感染的原因可能是由于微環(huán)境、異?；顒?dòng)、手術(shù)清創(chuàng)失敗、斷端吸收等，從而抑制骨骼再生[1]。感染性骨不愈合在開(kāi)放骨折、慢性骨髓炎或者內(nèi)固定失敗的患者中常常見(jiàn)到，臨床表現(xiàn)除了骨折斷端不愈合之外，軟組織及骨缺損、竇道及分泌物均是主要臨床表現(xiàn)。目前，感染性骨不愈合患者的治療有很多方法，其中主要有Ilizarov技術(shù)、Masquelet技術(shù)、血管化自體骨移植等，骨成形蛋白(bone morphogenetic proteins，BMPs)的應(yīng)用也出現(xiàn)在感染性骨不愈合以及骨髓炎的治療中。

本研究收集了在山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科使用Ilizarov技術(shù)和使用Masquelet技術(shù)治療的感染性骨不愈合患者，分析其臨床效果差異及各自的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供了理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2018年1月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科中感染性骨不愈合患者30例，其中男19例，女11例；年齡20～65歲，平均(32.6±11.22)歲。12例采用Masquelet技術(shù)治療，18例采用Ilizarov技術(shù)治療。感染的骨缺損涉及19個(gè)脛骨和11個(gè)股骨。5例患者出現(xiàn)膿性引流，2例靜止，3例感染活躍。骨缺損長(zhǎng)度37.62～188.57 mm，平均(96.76±29.52)mm。對(duì)針道感染的診斷基于多個(gè)臨床表現(xiàn)，如針道發(fā)紅、膿性排出物、軟組織疼痛以及壓痛。統(tǒng)計(jì)治療時(shí)間、治療費(fèi)用、手術(shù)次數(shù)、并發(fā)癥及療效評(píng)價(jià)，比較兩種技術(shù)優(yōu)劣。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨折6～8個(gè)月后，骨折斷端不愈合且有感染存在，軟組織及骨缺損、竇道及分泌物等。骨折端微動(dòng)，影像學(xué)可見(jiàn)斷端骨折線清晰[2]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)明確診斷患者；b)10～65歲；c)對(duì)側(cè)下肢功能完好的患者；d)患者遵醫(yī)囑，配合度高，資料完整。e)所有患者均由同一組的外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)非感染性的骨不愈合患者；b)伴有病理性骨折不愈合者；c)資料不全、病例丟失的患者；d)不遵醫(yī)囑，不配合治療，不定期復(fù)查的患者；e)妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 Masquelet技術(shù)組 Ⅰ期清創(chuàng)階段：麻醉妥后，患者取仰臥位。術(shù)前抗生素靜滴，消毒鋪單。仔細(xì)切開(kāi)各層組織，清除、沖洗感染區(qū)域，徹底清創(chuàng)后取出死骨，測(cè)量骨缺損，并在I期手術(shù)使用抗生素聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥，每40g骨水泥加入2 g萬(wàn)古霉素，調(diào)和塑形后填充缺損。固定方法取決于骨折的類型和位置。Ⅱ期植骨階段：即第1階段后6～10周，沿原入路找到骨水泥表面纖維膜組織，即誘導(dǎo)膜[3]。誘導(dǎo)膜的情況下小心移除骨水泥，清理髓腔，檢查有無(wú)感染。髂骨松質(zhì)骨剪碎，形成顆粒狀[4]，包裹斷端，置引流管，無(wú)張力縫合傷口。使用合適的固定方法(內(nèi)固定、外固定等)固定患肢。

1.2.2 Ilizarov技術(shù)組 I期清創(chuàng)階段：與Masquelet技術(shù)組基本相同。在清創(chuàng)術(shù)完成之后，使用外固定架臨時(shí)固定，一般選用環(huán)形外固定架。Ⅱ期截骨階段：在清創(chuàng)術(shù)完成之后，使用環(huán)形外固定架固定。做1～2 cm切口暴露預(yù)選的截骨部位，截骨器截?cái)啵仓铆h(huán)形外固定架，采用開(kāi)放換藥及真空封閉引流等方法清理復(fù)雜的大面積軟組織創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后治療 兩組患者均接受適當(dāng)?shù)目寡紫[營(yíng)養(yǎng)治療。Masquelet技術(shù)組患者4周內(nèi)不負(fù)重功能鍛煉，檢查感染情況。在4～6周時(shí)通常需要使用拐杖部分負(fù)重，復(fù)查觀察恢復(fù)情況，判斷有無(wú)感染[5]。Ilizarov技術(shù)組術(shù)后3 d開(kāi)始適度功能鍛煉，骨轉(zhuǎn)運(yùn)前潛伏期為7～10 d。術(shù)后7 d開(kāi)始搬移，前1周為0.75 mm/d，1周后為1 mm/d，將要結(jié)束時(shí)速度減為0.25 mm/d，直到患者在骨質(zhì)接觸部位感到疼痛。術(shù)后加強(qiáng)釘?shù)雷o(hù)理，每日碘伏擦洗釘?shù)揽?，?周復(fù)查，觀察骨搬移情況，判斷有無(wú)感染及并發(fā)癥[6-7]。

1.4 治療結(jié)果評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)Masquelet技術(shù)組、Ilizarov技術(shù)組兩組的愈合時(shí)間、并發(fā)癥情況、手術(shù)次數(shù)、整體醫(yī)療費(fèi)用、治療結(jié)果。骨折愈合情況及肢體活動(dòng)情況，我們使用Paley評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估。

1.5 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS Statistics 25軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)所有變量進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，對(duì)于獨(dú)立樣本的兩組數(shù)據(jù)，通過(guò)t檢驗(yàn)以評(píng)估兩組內(nèi)部的差異。對(duì)于不同組之間，則使用χ2檢驗(yàn)比較差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 Masquelet技術(shù)組隨訪12～21個(gè)月，平均(17.07±2.69)個(gè)月；愈合時(shí)間4～13個(gè)月，平均(6.00±2.17)個(gè)月。Ilizarov技術(shù)組隨訪17～26個(gè)月，平均(17.34±2.34)個(gè)月。愈合時(shí)間8～26個(gè)月，平均(19.22±3.52)個(gè)月。

2.2 手術(shù)次數(shù) 兩組手術(shù)次數(shù)平均為(4.53±1.20)次，Masquelet技術(shù)組平均為(4.33±0.98)次，Ilizarov技術(shù)組平均為(4.88±1.07)次?？刂聘腥炯爸委熑睋p手術(shù)次數(shù)見(jiàn)表1。

表1 兩組各自所需手術(shù)次數(shù)比較次)

2.3 治療費(fèi)用 Masquelet技術(shù)組平均治療費(fèi)用(8.00±3.01)萬(wàn)元，Ilizarov技術(shù)組平均治療費(fèi)用(9.5±3.53)萬(wàn)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 缺損長(zhǎng)度 Masquelet技術(shù)組平均缺損長(zhǎng)度(5.41±1.92)cm，治愈時(shí)間(6.00±2.17)個(gè)月。Ilizarov技術(shù)組平均缺損長(zhǎng)度(5.50±2.33)cm，治愈時(shí)間(19.22±3.52)個(gè)月。

2.5 并發(fā)癥 Ilizarov技術(shù)組并發(fā)癥13例，釘?shù)栏腥?例，骨不愈合4例，軟組織缺損導(dǎo)致凹陷3例，力線偏離1例。Masquelet技術(shù)組并發(fā)癥7例，骨吸收5例，感染未控制2例.

2.6 術(shù)后功能恢復(fù) Masquelet技術(shù)骨愈合情況：優(yōu)5例，良6例，中1例，優(yōu)良率91.6%。肢體活動(dòng)情況：優(yōu)6例，良3例，中2例，差1例，優(yōu)良率75%。Ilizarov技術(shù)骨愈合情況：優(yōu)7例，良9例，中1例，差1例，優(yōu)良率88.9%。肢體活動(dòng)情況：優(yōu)5例，良10例，中2例，差1例，優(yōu)良率83.33%。兩組術(shù)后功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.7 典型病例 Masquelet技術(shù)組典型病例為一35歲男性患者，右股骨髓內(nèi)釘術(shù)后9個(gè)月余。入院時(shí)右下肢畸形明顯，骨折斷端處皮膚紅腫，診斷為右股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定斷裂、骨不愈合，入院后第5天行內(nèi)固定取出術(shù)+清創(chuàng)術(shù)+抗生素骨水泥安置+外固定架安置術(shù)。術(shù)后8周再次入院，行外固定架取出+骨水泥取出+松質(zhì)骨植入+內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后12周開(kāi)始負(fù)重鍛煉。術(shù)后9個(gè)月隨訪，患者右下肢恢復(fù)良好，骨折端已愈合。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

Ilizarov技術(shù)組典型病例為一40歲男性患者，左脛腓骨開(kāi)放性骨折，急診行清創(chuàng)+外固定架安置術(shù)+左腓骨內(nèi)固定術(shù)，4周后仍有感染，入院后診斷為左脛骨開(kāi)放性骨折術(shù)后骨不愈合。入院第2天行清創(chuàng)+截骨+Ilizarov環(huán)形外架安置術(shù)。術(shù)后開(kāi)始功能鍛煉，并開(kāi)始行骨搬移術(shù)。18個(gè)月后拆除外固定架，患者患肢功能逐漸恢復(fù)(見(jiàn)圖5～7)。

3 討 論

3.1 控制感染及手術(shù)次數(shù) 本研究?jī)山M手術(shù)次數(shù)無(wú)明顯差異，但是在感染和骨缺損方面手術(shù)次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ilizarov技術(shù)的清創(chuàng)次數(shù)較低，這是因?yàn)镮lizarov技術(shù)對(duì)于骨量要求較低，清創(chuàng)控制感染時(shí)可大范圍清除壞死組織和死骨，充分清理可有效控制感染，從而減少因控制感染而實(shí)施的手術(shù)數(shù)量。Simpson等[8]認(rèn)為在治療骨不愈合及骨髓炎時(shí)去除所有壞死和感染的骨骼是必不可少的。在控制感染方面，Ilizarov技術(shù)獲得了極大地肯定[9]。Ilizarov提出，應(yīng)先處理骨缺損，由于骨缺損的治療使得局部血運(yùn)得以重建，從而可解決感染問(wèn)題。大量臨床實(shí)踐表明，Ilizarov技術(shù)效果十分顯著，但缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)較多[10]。而Masquelet技術(shù)感染控制方面并不滿意，Masquelet技術(shù)[3]是由Masquelet2000年首次描述，由于骨量要求高，導(dǎo)致在I期清創(chuàng)時(shí)容易殘留細(xì)菌，從而加重感染風(fēng)險(xiǎn)，而生物膜也有可能帶有細(xì)菌，存在于流動(dòng)性的軟組織中。最近的一項(xiàng)研究[11]報(bào)道了12例使用誘導(dǎo)膜技術(shù)治療的創(chuàng)傷患者，只有5例愈合(42%)，另外5例患者在治療期間出現(xiàn)感染性并發(fā)癥，2例因嚴(yán)重感染需要截肢。近兩年，人們逐漸認(rèn)為僅在植入骨水泥后的最初幾天達(dá)到的局部高濃度抗生素，有助于治療廣泛的骨橋接后感染的軟組織。因此，通常推薦慶大霉素/萬(wàn)古霉素或根據(jù)抗菌譜有效的親水性抗生素的混合物，并將其用于骨水泥中。由此可見(jiàn)，在控制感染方面Ilizarov技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

圖1 一期術(shù)前X線片示右股骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘斷裂，骨折線清晰 圖2 一期術(shù)后X線片示清創(chuàng)后股骨力線適當(dāng)，斷端缺損骨水泥填充 圖3 二期術(shù)后X線片示松質(zhì)骨填充完整，內(nèi)固定位置適宜

圖4 二期術(shù)后9個(gè)月X線片示植骨融合

圖5 感染后術(shù)前X線片示左脛骨骨折線清晰

圖6 術(shù)后第2天X線片示Ilizarov外固定架安置可，力線恢復(fù)，可進(jìn)行骨搬移

圖7 術(shù)后18個(gè)月拆除外固定架，骨缺損患肢功能逐漸恢復(fù)

在治療骨缺損方面，Ilizarov技術(shù)應(yīng)用張力-應(yīng)力法則，即在緩慢穩(wěn)定的牽拉過(guò)程中促進(jìn)組織生長(zhǎng)，從而修復(fù)缺損、重建肢體。應(yīng)注意釘?shù)栏腥?、周期過(guò)長(zhǎng)引發(fā)患者心理因素，牽拉速度不應(yīng)過(guò)快[12]。Masquelet技術(shù)操作簡(jiǎn)單，愈合速度快。因此，在骨缺損治療次數(shù)方面，Ilizarov技術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，給患者帶來(lái)了一定的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心理和生理壓力。建議在Ilizarov技術(shù)實(shí)施手術(shù)前，應(yīng)對(duì)患者及其家屬詳細(xì)解釋所有手術(shù)過(guò)程及細(xì)節(jié)。骨缺損的治療目前有自體植骨、帶血管的腓骨移植、膜誘導(dǎo)技術(shù)、骨搬移術(shù)等。自體顆粒狀植骨適用于骨缺損小于4 cm的情況，大段骨缺損則由于原料問(wèn)題不適宜使用[13]。而在感染的情況下，更由于存在骨吸收現(xiàn)象，不適宜推廣。

3.2 治療費(fèi)用 Ilizarov技術(shù)與Masquelet技術(shù)相比，Masquelet技術(shù)費(fèi)用較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Masquelet技術(shù)主要支出為PAMA相對(duì)高昂的價(jià)格以及清創(chuàng)手術(shù)費(fèi)用。Ilizarov技術(shù)的主要支出為環(huán)形外固定架及并發(fā)癥的處置費(fèi)用。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 骨愈合方面 感染：Ilizarov技術(shù)在開(kāi)始的清創(chuàng)手術(shù)中，可以徹底清創(chuàng)；而Masquelet技術(shù)前期是通過(guò)置入PAMA來(lái)控制感染。畸形：Ilizarov技術(shù)使用的是牽拉組織再生原理，在漫長(zhǎng)的骨搬移過(guò)程中，可以隨時(shí)對(duì)力線進(jìn)行調(diào)整。而雙下肢不等長(zhǎng)方面，骨搬移可以十分有效的降低下肢不等長(zhǎng)的情況；Masquelet技術(shù)后期取出PAMA后，植入自體骨，則是通過(guò)固定來(lái)調(diào)整力線，糾正畸形。

3.3.2 肢體活動(dòng)方面 日?；顒?dòng)：Ilizarov技術(shù)由于環(huán)形外固定架安置較早，可以在術(shù)后很短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)。不過(guò)，由于長(zhǎng)期有環(huán)形外固定架的阻擋，關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)受到限制，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直，關(guān)節(jié)僵直需要在治療結(jié)束后拆除外固定架才能恢復(fù)功能鍛煉。Masquelet技術(shù)由于有骨吸收和不愈合的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)會(huì)影響患者的日?；顒?dòng)。且由于Ⅰ期清創(chuàng)過(guò)程漫長(zhǎng)，患者可能無(wú)法在術(shù)后及時(shí)下地恢復(fù)功能鍛煉，在日?；顒?dòng)、關(guān)節(jié)僵直方面有一定的不便。疼痛：Ilizarov技術(shù)主要存在于重建完成后的疼痛；而Masquelet技術(shù)主要在于并發(fā)癥。兩組術(shù)后均可達(dá)到滿意的療效，且兩組無(wú)明顯差異，說(shuō)明二者均可有效的治療感染性骨不愈合帶來(lái)的骨缺損問(wèn)題。

3.4 并發(fā)癥 在目前的研究中，并發(fā)癥是不可避免的。長(zhǎng)時(shí)間佩戴Ilizarov外部固定架導(dǎo)致許多并發(fā)癥[14-15]，如釘?shù)浪蓜?dòng)及感染、斷裂、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵直、復(fù)發(fā)感染、骨移植。Masquelet技術(shù)目前亦有許多并發(fā)癥，主要包括：骨吸收、骨不愈合復(fù)發(fā)、延遲愈合、神經(jīng)血管損傷等[16-17]。其中，該技術(shù)對(duì)軟組織環(huán)境需求較高。

3.5 展望 近年來(lái)，新的方法技術(shù)也為治療提供了新的思路[18]。例如，體外沖擊波治療(extra-corporeal shock wave therapy，ESWT)[19]。ESWT是一種眾所周知的治療腎結(jié)石碎裂的方法，但在過(guò)去的幾十年中，ESWT越來(lái)越多地用于骨生長(zhǎng)刺激。Valchanou和Michailov使用ESWT治療延遲愈合和骨不連，并報(bào)告了82例骨折中70例骨性愈合，沒(méi)有任何并發(fā)癥。在這些有希望的結(jié)果之后，已經(jīng)發(fā)表了更多的研究，其中ESWT用于延遲愈合和不愈合治療。Schlumberger等[20]則在研究異位骨化為自體骨移植治療脛骨骨不連合骨缺損。

此外，Giannoudis等[21]開(kāi)發(fā)并描述了治療鉆石概念，根據(jù)成骨細(xì)胞、骨傳導(dǎo)支架、機(jī)械環(huán)境、生長(zhǎng)因子、血管這幾個(gè)方面評(píng)估骨不愈合，為骨不愈合的評(píng)估提供了更加有效的方法。Miska等[22]使用鉆石概念治療肱骨干骨折骨不愈合。

總之，兩組均可達(dá)到很好的療效。在優(yōu)劣性方面各有優(yōu)勢(shì)：a)Ilizarov技術(shù)可以徹底清創(chuàng)并控制感染，手術(shù)后可以早期下地[11]；b)Masquelet技術(shù)操作簡(jiǎn)單，可選擇內(nèi)固定進(jìn)行二期治療，從而對(duì)術(shù)后恢復(fù)有極大幫助；c)Ilizarov技術(shù)費(fèi)用較貴，病程長(zhǎng)，對(duì)患者的身心均有較大影響；d)Masquelet技術(shù)對(duì)骨量需求大，存在失敗風(fēng)險(xiǎn)；e)Masquelet技術(shù)需要很好的軟組織環(huán)境[23]，而Ilizarov技術(shù)可進(jìn)行后期調(diào)節(jié)。