李宇，張豪，王立志，鄭秋，肖世卓，楊洪彬*

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000；2.鄰水縣人民醫(yī)院骨科，四川 廣安 638509)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前直向不穩(wěn)定和前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，繼而會(huì)造成關(guān)節(jié)的慢性磨損，使骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加15%～20%[1-2]。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的發(fā)展，目前關(guān)節(jié)鏡下ACL重建能夠取得很好的臨床療效，能夠較好較快的恢復(fù)到傷前的活動(dòng)能力[3-4]。然而，移植物類(lèi)型的選擇仍然具有爭(zhēng)議。本研究通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)鏡下行韌帶先進(jìn)加強(qiáng)系統(tǒng)(ligament advanced reinforcement system，LARS)人工韌帶或自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶患者的臨床及隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩者的中期臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2014年1月至2017年1月我科收治的前交叉韌帶患者60例，采用關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建前交叉韌帶和關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶兩種方法治療。行關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建前交叉韌帶患者25例(人工韌帶組)，其中男14例，女11例；年齡16～53歲，平均為(32.04±11.82)歲；左膝9例，右膝16例；BMI為18.8～26.5 kg/m2，平均(23.44±2.03)kg/m2。受傷原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)損傷18例，事故損傷7例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～12周，平均(6.52±3.58)周。行關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶患者35例(自體肌腱組)，男20例，女15例；年齡18～58歲，平均(34.80±12.00)歲；其中左膝12例，右膝23例；BMI為19.5 ～26.8 kg/m2，平均(23.41±1.98)kg/m2。受傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷24例，事故損傷11例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～12周，平均(7.17±3.43)周。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)以及相關(guān)研究知情同意書(shū)?；颊呋举Y料見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查確診為前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷，行LARS人工韌帶或自體腘繩肌腱關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶術(shù)，軟骨損傷或半月板損傷同期修整；年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)除ACL以外其余韌帶同時(shí)行修復(fù)重建術(shù)；同時(shí)行半月板縫合術(shù)或關(guān)節(jié)軟骨移植術(shù)；高度軸移；膝關(guān)節(jié)周?chē)钦郏谎苌窠?jīng)損傷；ACL翻修術(shù)；既往同側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史；術(shù)前膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎K-L分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；軟骨損傷>Ⅱ度(Outerbridge分型)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前常規(guī)檢查及專(zhuān)科查體，拍攝膝關(guān)節(jié)MRI、X線片及下肢血管超聲檢查，以明確膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷及評(píng)估是否伴有半月板損傷、骨折、血管神經(jīng)損傷及其余韌帶損傷。

1.4 手術(shù)方法 兩組患者均在持續(xù)硬膜外麻醉、上氣囊止血帶后施行手術(shù)，均采用標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路先行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔探查。術(shù)中用刨削刀清理增生滑膜及清除關(guān)節(jié)腔積血，探查ACL是否斷裂以及是否伴有半月板和關(guān)節(jié)軟骨的損傷。術(shù)中均明確前交叉韌帶斷裂，對(duì)于伴有半月板損傷的患者則行半月板修整或部分切除。對(duì)髁間窩予以清理，盡量保留前交叉韌帶脛骨和股骨附著點(diǎn)的殘端組織，以作為重建的參考。股骨隧道內(nèi)口位于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，距離股骨后壁1.5～2.0 mm，以防止后壁爆裂，參照前交叉韌帶殘端附著點(diǎn)，一般定點(diǎn)于左膝13～14點(diǎn)鐘位置，右膝10～11點(diǎn)鐘位置。脛骨隧道外口定位點(diǎn)位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm，內(nèi)口定位點(diǎn)位于脛骨內(nèi)側(cè)嵴、外側(cè)半月板內(nèi)側(cè)緣略前方。

人工韌帶組：維持膝關(guān)節(jié)于屈曲90°位，置入脛骨定位器，在先前脛骨內(nèi)外口定位點(diǎn)處用導(dǎo)針鉆孔，鏡下于脛骨髁間隆起前方內(nèi)側(cè)ACL起點(diǎn)附著處鉆出，然后進(jìn)入髁間窩，在股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面ACL止點(diǎn)附著處鉆入，再于股骨外側(cè)髁穿出外側(cè)皮膚。最后用空心鉆通過(guò)導(dǎo)針鉆孔建立脛骨及股骨隧道，將人工韌帶通過(guò)脛骨隧道穿入關(guān)節(jié)腔，再拉入股骨隧道，在關(guān)節(jié)鏡直視下調(diào)整好關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離纖維的長(zhǎng)度。用擠壓螺釘先固定好股骨端，拉緊韌帶脛骨端，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，調(diào)整植入韌帶的張力，再在膝關(guān)節(jié)屈曲30°位時(shí)用擠壓螺釘固定脛骨端。在建立骨隧道時(shí)，若導(dǎo)針不能一次定位從股骨外側(cè)髁穿出，可先用空心鉆通過(guò)導(dǎo)針鉆孔建立脛骨隧道，再用導(dǎo)針定位股骨隧道位置，用空心鉆通過(guò)導(dǎo)針建立股骨隧道。

自體肌腱組：作一以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm、遠(yuǎn)端2 cm為中心的長(zhǎng)約4 cm的縱行切口，經(jīng)皮下分離顯露鵝足止點(diǎn)，找到半腱肌及股薄肌肌腱，分離其周?chē)M織，于其止點(diǎn)處切斷，用取腱器取出肌腱，操作中應(yīng)注意保護(hù)隱神經(jīng)和隱靜脈，修剪清理后編織縫合，折疊成4股，予以濕紗布包裹備用。對(duì)于骨隧道的建立，脛骨端同人工韌帶組。股骨端建立隧道時(shí)應(yīng)在極度屈膝狀態(tài)下，導(dǎo)針于定位點(diǎn)鉆入，再用空心鉆建立隧道，并預(yù)留翻袢空間。將肌腱拉入隧道后，先用合適長(zhǎng)度的Endobutton帶袢鋼板固定股骨端，拉緊韌帶的脛骨端，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，調(diào)整植入韌帶的張力后在屈膝30°拉緊韌帶，用擠壓螺釘固定韌帶脛骨端。

1.5 術(shù)后處理 兩組術(shù)后當(dāng)天即進(jìn)行踝泵功能鍛煉、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及活動(dòng)髕骨；兩組術(shù)后均佩戴可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具。人工韌帶組術(shù)后第2天支具固定于伸直位輔助下拄拐非負(fù)重行走，術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°。術(shù)后2～4周膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)最大角度，在支具輔助下部分負(fù)重。4周后可棄拐進(jìn)行室內(nèi)工作。4～8周恢復(fù)日?；顒?dòng)，增加膝關(guān)節(jié)力量及活動(dòng)度訓(xùn)練。3個(gè)月后開(kāi)始慢跑及快走，4～6個(gè)月后逐漸開(kāi)始進(jìn)行一般的對(duì)抗性競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。自體肌腱組術(shù)后第2天支具固定于伸直位輔助下拄拐非負(fù)重行走，術(shù)后2～4周膝關(guān)節(jié)逐漸屈曲達(dá)到90°，在支具輔助下部分負(fù)重。4～8周后可視情況棄拐，完全負(fù)重行走。8周后可逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)，適當(dāng)增加膝關(guān)節(jié)力量及活動(dòng)度訓(xùn)練。3個(gè)月后取下支具開(kāi)始逐漸進(jìn)行慢跑及平衡訓(xùn)練等，6個(gè)月后逐漸開(kāi)始進(jìn)行平地騎自行車(chē)鍛煉，9個(gè)月后開(kāi)始進(jìn)行一般的對(duì)抗性競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法 所有患者術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)的癥狀及功能評(píng)價(jià)，記錄術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)的時(shí)間。采用Lysholm評(píng)分、Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分及國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后隨訪的臨床療效。采用ADT試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后均獲得24～54個(gè)月隨訪，平均36個(gè)月。兩組患者術(shù)后隨訪均無(wú)明顯膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥。人工韌帶組患者中，有2例膝關(guān)節(jié)屈曲角度較對(duì)側(cè)差10°，其余患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)均正常；自體肌腱組患者中，有3例屈曲角度較對(duì)側(cè)差10°，其余患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)均正常。兩組組內(nèi)末次隨訪與術(shù)前比較，Lysholm、Tegner、IKDC評(píng)分升高(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)前兩組間Lysholm、Tegner、IKDC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后末次隨訪人工韌帶組與自體肌腱組Lysholm、Tegner、IKDC評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2～4)。術(shù)后兩組ADT試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)評(píng)價(jià)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表5)。人工韌帶組術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)時(shí)間明顯早于自體肌腱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例一為18歲女性患者，摔傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限2周入院。入院后結(jié)合患者膝關(guān)節(jié)MRI、X線片及查體診斷為右膝前交叉韌帶損傷。在持續(xù)硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)腔探查清理+LARS人工韌帶重建前交叉韌帶術(shù)，術(shù)后療效滿(mǎn)意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。典型病例二為26歲男性患者，摔傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限3周入院。入院后結(jié)合患者膝關(guān)節(jié)MRI、X線片及查體診斷為右膝前交叉韌帶損傷。在持續(xù)硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)腔探查清理+取自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)，術(shù)后療效滿(mǎn)意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖2。

表2 兩組Lysholm評(píng)分結(jié)果比較分)

表3 兩組Tegner評(píng)分結(jié)果比較分)

表4 兩組IKDC評(píng)分結(jié)果比較分)

表5 兩組ADT試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)結(jié)果比較(例)

a 術(shù)前MRI b 術(shù)后MRI c 術(shù)后X線片

圖1 LARS韌帶重建ACL

a 術(shù)前MRI b 術(shù)后MRI c 術(shù)后X線片

圖2 自體腘繩肌腱重建ACL

3 討 論

ACL斷裂是常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建已被廣泛用于ACL斷裂患者。臨床上常用自體腘繩肌腱移植重建ACL，自體腘繩肌腱因其形態(tài)學(xué)、生物力學(xué)及組織學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)，而且取材方便、無(wú)排異反應(yīng)、操作簡(jiǎn)單，最常作為ACL重建的移植物來(lái)源[5-7]。但是可能出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷、大腿內(nèi)側(cè)取腱部位疼痛、屈膝力量減弱等[8]。LARS人工韌帶近年來(lái)也廣泛應(yīng)用于臨床，LARS人工韌帶的組織材料、設(shè)計(jì)方法和生物力學(xué)原理設(shè)計(jì)獨(dú)特，具有很好的組織相容性，能夠刺激或支持膠原組織的長(zhǎng)入，在強(qiáng)度上能對(duì)抗膝關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生的應(yīng)力[9]。應(yīng)用LARS人工韌帶重建ACL，手術(shù)更簡(jiǎn)單，縮短手術(shù)時(shí)間，具有很好的初始強(qiáng)度及穩(wěn)定性[10]，避免了供區(qū)并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)較快，能較早重返運(yùn)動(dòng)，特別是對(duì)于多發(fā)韌帶損傷患者及需要盡快恢復(fù)體育活動(dòng)的年輕患者比較合適。但是由于人工韌帶費(fèi)用高，存在排異反應(yīng)、疲勞反應(yīng)、骨道擴(kuò)大以及長(zhǎng)期療效還不確定，使其臨床使用受到限制[8]。

LARS人工韌帶與自體腘繩肌腱作為移植物重建ACL的療效比較尚存在爭(zhēng)議，Krupa等[10]認(rèn)為L(zhǎng)ARS人工韌帶重建ACL早期即可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)各方向穩(wěn)定性，取得良好療效。Bianchi等[11]研究表明，使用LARS人工韌帶與自體腘繩肌腱重建ACL均能顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，長(zhǎng)期療效滿(mǎn)意，但LARS人工韌帶組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性高于自體腘繩肌腱組。Chen等[12]通過(guò)前瞻性研究表明，經(jīng)過(guò)10年的長(zhǎng)期隨訪，兩種移植物重建ACL都顯示出令人滿(mǎn)意的結(jié)果，但是LARS人工韌帶能夠更早的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及緩解癥狀。本研究結(jié)果與Chen等人的研究結(jié)果相似。本研究通過(guò)對(duì)行自體腘繩肌腱和LARS人工韌帶作為移植物重建ACL患者進(jìn)行中期隨訪，隨訪結(jié)果表明兩組患者的總體臨床療效均良好，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，疼痛明顯緩解，能較好的重返術(shù)前的運(yùn)動(dòng)，但是人工韌帶組術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)時(shí)間明顯早于自體肌腱組。

在行ACL重建手術(shù)時(shí)，對(duì)ACL進(jìn)行解剖重建是術(shù)后獲得滿(mǎn)意效果的前提條件，通過(guò)解剖重建恢復(fù)ACL等長(zhǎng)、止點(diǎn)位置和走行達(dá)到功能重建的目的，術(shù)后既能較好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性，還能有效糾正旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性[13-14]。脛骨平臺(tái)后傾角也影響ACL重建后的療效，Webb等[15]進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)后傾角的增加與重建術(shù)后ACL進(jìn)一步損傷風(fēng)險(xiǎn)的增加有顯著的相關(guān)性。Dejour等[16]對(duì)行二次ACL重建同時(shí)結(jié)合脛骨截骨術(shù)來(lái)改變脛骨平臺(tái)后傾角的患者進(jìn)行了回顧性研究，認(rèn)為減小脛骨平臺(tái)后傾角能夠避免重建的ACL疲勞破壞，能降低重建失敗的風(fēng)險(xiǎn)。另外，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練也是ACL重建術(shù)后獲得滿(mǎn)意療效的重要部分。影響ACL重建術(shù)后患者康復(fù)的因素很多，在韌帶重建術(shù)后安全范圍內(nèi)，積極的康復(fù)計(jì)劃通常會(huì)獲得更好的臨床療效[17-19]。本組研究中兩組患者根據(jù)手術(shù)不同制定不同的康復(fù)計(jì)劃，人工韌帶組4～6個(gè)月后即可恢復(fù)一般的對(duì)抗性競(jìng)技運(yùn)動(dòng)，自體肌腱組則在9個(gè)月后恢復(fù)一般的對(duì)抗性競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。LARS韌帶重建ACL術(shù)后能較早的重返運(yùn)動(dòng)可能與更積極、安全的康復(fù)計(jì)劃的有關(guān)。

關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶與自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶中期療效相當(dāng)，均可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能與穩(wěn)定性，二者均是重建ACL較好的移植物。使用LARS人工韌帶重建的患者能夠早期重返運(yùn)動(dòng)，但由于隨訪病例數(shù)不夠多，只是單純的回顧性研究，設(shè)計(jì)缺乏前瞻性，需要進(jìn)一步加大隨訪病例數(shù)，多中心合作，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究，以便對(duì)兩種移植物重建ACL進(jìn)行更完整的比較研究。