侯積菲，張 楠，劉 偉

(1.青島大學(xué)，山東 青島 266071；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266000)

目前，我國社會醫(yī)療保險主要有新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)3種。雖然這3項基本醫(yī)療保險制度覆蓋率已達87%，基本實現(xiàn)了全覆蓋，但與公平、效率、成熟、定型的全民醫(yī)保體系還相距甚遠，其中存在著一系列的問題，比較突出的便是公平性問題。特別是在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的中國，由于本身存在的城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)差異，加之不同地區(qū)之間的政策差異，整個醫(yī)保制度呈現(xiàn)出非常典型的地域性和碎片化特征。因而，現(xiàn)行醫(yī)保制度在公平性方面多年來一直備受質(zhì)疑[1]。

在此背景下，2016年1月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號，以下簡稱《意見》)，決定將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?[2]。為了加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合進程，進一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的公平性，本文基于公平性視角，對新農(nóng)合與居民醫(yī)保制度的整合情況進行分析，并提出繼續(xù)整合和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的對策，為醫(yī)保政策研究者和決策者提供參考。

1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合進程

2016年國務(wù)院發(fā)布的《意見》中明確指出，各省(區(qū)、市)要于2016年6月底前完成整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的規(guī)劃和部署，各統(tǒng)籌地區(qū)要在當(dāng)年12月底前出臺具體的實施方案。此外，在2018 年7 月11日，國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好2018 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》(以下簡稱《通知》)，明確2019 年將全面啟動實施全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度?！锻ㄖ芬笪闯雠_整合方案和尚未啟動運行的地區(qū)要抓緊出臺方案并盡快啟動實施；已啟動運行的要實現(xiàn)制度深度融合，提高運行質(zhì)量，增強保障功能[3]。

早在《意見》頒布之前，已經(jīng)有部分省份陸續(xù)開始試點這項醫(yī)保整合工作，截至2016年底，除西藏外，各省份均已出臺相關(guān)政策文件，但是實施方案并不詳盡。其中，陜西、安徽、福建在2017年6月才開始進行整合，西藏仍然沒有開始整合，落后于國務(wù)院規(guī)定的12月底前。截至2018年2月，全國23個省份、80%以上地市、11.8億參保人，已經(jīng)納入人力資源和社會保障部門進行統(tǒng)一管理，基本上形成了五項社會保險城鄉(xiāng)“一體化”統(tǒng)一管理服務(wù)的“大社?！备窬諿4]。

2 公平是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合的核心理念

醫(yī)療保險的公平性是指全體社會成員都擁有參加醫(yī)保的相同機會，當(dāng)參保人由于各種原因而導(dǎo)致健康受損并且去醫(yī)院就診，均能公平地獲取到衛(wèi)生服務(wù)以及享有一定的經(jīng)濟補償。公平性一直是我國基本醫(yī)療保險的核心價值和各級政府的追求目標[5]。公平主要可以分為權(quán)利公平、機會公平和規(guī)則公平。

首先，權(quán)利公平。醫(yī)療保障涉及人的健康，而健康是一種人權(quán)，因此，每個人都有權(quán)利享受公平的醫(yī)療，任何公民都不能被排斥在制度之外。雖然我國醫(yī)療保險制度賦予了每個人平等參與的權(quán)利，但賦予這種權(quán)利并不代表實際情況，還需要看具體賦予的權(quán)利內(nèi)容。例如在繳費水平、報銷比例、起付線、封頂線、最高限額等方面，我國城鄉(xiāng)居民在參加醫(yī)療保險上仍然存在著較大的差異，而這種差異實際上造就了隱形的不公平[6]。

其次，機會公平。即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性，就是指所有居民，不論地域、戶籍、性別、職業(yè)等不同，都有同等的機會享受到醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障。而長期以來我國發(fā)展的極其不平衡，尤其是城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的存在，意味著要實現(xiàn)機會公平，就必須向弱者傾斜，需要通過新的社會政策對處于不利地位的弱勢群體給予照顧。

最后是規(guī)則公平。國務(wù)院發(fā)布的《意見》中明確規(guī)定了“六個統(tǒng)一”，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在6個統(tǒng)一的制度規(guī)則下進行管理，使得城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保權(quán)利受統(tǒng)一規(guī)則的保護，促進了醫(yī)療保障的規(guī)則公平[6]。

3 基于公平性視角的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度存在的問題

3.1 籌資和保障水平影響其權(quán)利公平

2010-2016 年，居民醫(yī)保與新農(nóng)合的人均籌資水平基本上都是處于增長趨勢，居民醫(yī)保年人均籌資額從164元上升至565元，同期個人繳費從54元上升至120元，增長率分別為2.71%和2.01%。新農(nóng)合人均籌資水平，從2010年的156.60元上升至2016年的559元，個人繳費從29.17元增加至120元(見表1)，增長率分別為2.72%和2.12%。

表1 2010-2016年中國居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資水平 元

數(shù)據(jù)來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒(2011-2012)和中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒(2013-2017)

2010-2016年，城鄉(xiāng)居民的人均醫(yī)療保健支出均呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出占人均可支配收入的比例一直在5%以下，2010年為4.56%，一直下降到2013 年出現(xiàn)最低點4.21%，隨后逐年上升至2016年的4.85%；而農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出占人均可支配收入的比例從2011年起，一直在6%以上，農(nóng)民醫(yī)療保健支出占農(nóng)民人均可支配收入的比例先是呈持續(xù)上升趨勢，從2010年的5.51% 上升至2015年的7.85%，隨即在2016年出現(xiàn)下降，2016年為7.52%。盡管城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出高于同期的農(nóng)民，但農(nóng)民醫(yī)療保健支出占人均可支配收入的比例高于同期的城鎮(zhèn)居民(見表2)。

表2 2010-2016年中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出與其收入比較

數(shù)據(jù)來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒(2011-2012)和中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒(2013-2017)

從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資差距看，居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人均籌資額度比較接近，城鄉(xiāng)之間幾乎不存在差距。在當(dāng)前城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)格局還沒有明顯變化的情況下，對城鄉(xiāng)居民采取等額籌資或者籌資差距不明顯的安排，從醫(yī)?；I資的公平性角度來看，這并不利于縮小城鄉(xiāng)差距，無法體現(xiàn)醫(yī)保籌資的公平性[7]。

在中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出與其所占各支出比例的比較中可以發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出一直低于城鎮(zhèn)居民，這很大程度是因為農(nóng)村居民對衛(wèi)生資源可及性差，但農(nóng)村居民醫(yī)療保健占人均可支配收入比例卻始終高于城鎮(zhèn)同期比例。這正說明了農(nóng)村居民因為醫(yī)療保健支出而產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔(dān)遠大于城鎮(zhèn)居民。在醫(yī)?；I資制度方面，必須考慮到農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出所占的比例的不同，而不是單純地看支出數(shù)字。從表1和表2中也可以得出，個人籌資占人均可支配收入比例也是農(nóng)村居民始終高于城鎮(zhèn)居民，這進一步體現(xiàn)了農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民在醫(yī)?；I資方面的不公平性，從而影響其權(quán)利公平。

3.2 不均衡的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置嚴重影響整合后的機會公平

要將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進行整合，首先必須認識到城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置方面存在的巨大差異。一方面，體現(xiàn)在地區(qū)之間的不均衡，主要是東中西部存在著差異；另一方面則體現(xiàn)在城鄉(xiāng)之間的不均衡，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)一直是我國的一個顯著特點。而在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的問題上，城鄉(xiāng)之間的差距無疑是最大影響因素。

3.2.1 醫(yī)療資源配置不均衡

從城市和農(nóng)村地區(qū)部分醫(yī)療資源的對比中，我們可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療機構(gòu)床位上，城市地區(qū)每萬人口醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)同時期一直大于農(nóng)村地區(qū)，2008年，差距約為30張，到2016年，差距約為45張?？梢姡S著城市大醫(yī)院的不斷擴張，醫(yī)療資源分配越來越不均衡，差距越來越大(見表3)。在衛(wèi)生技術(shù)人員配置方面，2008-2016年期間，每萬人口擁有注冊護士方面，差距也非常明顯，2016年每萬人擁有注冊護士數(shù)城市比農(nóng)村地區(qū)多34人(見表3)。

表3 2008-2016年城市和農(nóng)村部分醫(yī)療資源對比

數(shù)據(jù)來源：2008-2016年國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)

3.2.2 衛(wèi)生費用投入不均衡

在衛(wèi)生投入方面，2008-2014年期間，城市的人均衛(wèi)生費用投入一直要高于農(nóng)村。2008年，城市人均衛(wèi)生費用投入約是農(nóng)村人均衛(wèi)生費用投入的4.09倍，到2015年，約是2.52倍，雖然差距有所縮小，但投入費用仍然存在較大的差距(見表4)。

表4 2008-2014年城市農(nóng)村人均衛(wèi)生費用統(tǒng)計 元

注：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒(2011-2012)和中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒(2013-2017)

3.2.3 就醫(yī)便利性不同

2013年的一項國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表明，居民到最近醫(yī)療點就醫(yī)的遠近不同。農(nóng)村地區(qū)到最近醫(yī)療點的距離普遍遠于城市地區(qū)到最近醫(yī)療點的距離，所需要的時間也高于城市居民到最近醫(yī)療點所需要的時間(見表5)。由表可見，城市居民在就醫(yī)的便利性上要優(yōu)于農(nóng)村[8]。

表5 2003年調(diào)查地區(qū)住戶距最近醫(yī)療單位距離和時間構(gòu)成 %

數(shù)據(jù)來源：2017年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒

通過上述對城市和農(nóng)村的部分對比可以發(fā)現(xiàn)，在獲取醫(yī)療衛(wèi)生資源的便捷性以及資源質(zhì)量方面，城市居民要明顯優(yōu)越于農(nóng)村居民。由此，本身存在的城鄉(xiāng)貧富差距較大，難以保證整合后的公平性。當(dāng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一體化后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的基金就會融合起來，在原有的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡的基礎(chǔ)上，單是醫(yī)保制度先行，會造成城鎮(zhèn)居民更多地享受到整合后醫(yī)保基金帶來的福利[8]，而農(nóng)村居民在有限的醫(yī)療資源配置下享受醫(yī)保基金的利益會沒變或者減少[9]，這就很明顯形成整合后的機會不公平。

只有能購買得到醫(yī)療服務(wù)，才可能得到醫(yī)保的支付，從而享受到醫(yī)保這項政策帶來的權(quán)益；反之，醫(yī)療保障政策再好，缺乏醫(yī)療服務(wù)供給，也無法確保政策的公平執(zhí)行。農(nóng)村居民對醫(yī)療服務(wù)的可及性必須跟上城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的步伐[10]。

3.3 現(xiàn)行的醫(yī)保制度和籌資機制影響其規(guī)則公平

公平籌資與平等受益是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的關(guān)鍵所在。但是由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的存在，農(nóng)村經(jīng)濟始終低于城鎮(zhèn)經(jīng)濟，因此，很多地區(qū)都采取了“一制多檔”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施方案，即繳費標準與待遇標準掛鉤，低繳費低待遇，高繳費高待遇[11]。通常情況下分為3個檔次，從第一檔次開始，繳費標準依次上升，第一檔就是低繳費對應(yīng)著低待遇，相當(dāng)于之前新農(nóng)合的繳費標準；第二檔中繳費中等待遇，則相當(dāng)于之前居民醫(yī)保的繳費標準；第三檔就是高繳費高待遇，一般略低于當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的繳費標準。

在這種分檔繳費形式下，勢必會造成經(jīng)濟條件差的還是只能選擇第一檔次即低繳費，結(jié)果只能是低待遇，而這勢必會影響醫(yī)保的公平性。因為所有群體患病需要治療的時候，面臨的經(jīng)濟負擔(dān)與這些高檔次繳費者一樣。其結(jié)果就是這些經(jīng)濟條件差的仍然無法承擔(dān)這個高額醫(yī)療費用，甚至有些經(jīng)濟條件差的農(nóng)村居民，即使患了大病，考慮到經(jīng)濟負擔(dān)以及報銷比例，并不會前去就診，加之城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療資源的便利性，醫(yī)?；鸪氐氖褂贸潭缺厝皇浅擎?zhèn)居民大于農(nóng)村居民。因此，這種分檔繳費雖然暫時考慮到了城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟發(fā)展水平，但并沒有體現(xiàn)出真正的規(guī)則公平，甚至可能會由于財政資金的“逆向補貼”而產(chǎn)生新的不公平[11]。

4 基于公平性視角提出的解決措施

4.1 完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，提高權(quán)利公平

解決籌資的公平性問題，不能簡單地靠降低個人繳費或提高高收入人群的繳費標準，而是應(yīng)該建立公平合理的分擔(dān)機制。但對于城鄉(xiāng)居民而言，我國目前并未建立完善的個人收入申報制度[7]，無法明確知道每個居民的真正收入，不能像職工醫(yī)保一樣按照工資收入進行籌資。但可以依據(jù)個人的實際可承受能力確定繳費責(zé)任，即按照城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的同等比例為基數(shù)繳納保費。同時，可借鑒職工醫(yī)保中單位和個人繳費的比例來公平合理地厘清政府與個人責(zé)任。職工醫(yī)保中，單位和職工的籌資比例為3∶1，應(yīng)用到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中，政府財政補助和個人或家庭繳費大致按照6%和2%的比例來補助和繳費[12]，如此才能像職工醫(yī)保一樣，建立既能增強預(yù)期感、又可增進公平性的繳費機制。

另外，由于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展普遍落后于城市，每年都有太多在大城市打工的“農(nóng)民工”，還有很多的新型的靈活就業(yè)人員，這些新型流動人口都廣泛分布在各大城市中。根據(jù)2017年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2017年全國農(nóng)民工總量 28,652 萬人，其中外出農(nóng)民工 17,185 萬人[5]。一旦這些人患病需要治療報銷的時候，盡管他們身在大城市，可以享用到大城市的資源，可是他們卻無法進行異地報銷。因此，必須加強對醫(yī)療保險的物聯(lián)網(wǎng)信息平臺建設(shè)，提升醫(yī)保信息化水平，逐步實現(xiàn)全國共享的結(jié)算平臺，讓數(shù)據(jù)多跑路，減少這些弱勢群體由于報銷而浪費的時間、金錢和精力，提高醫(yī)保整合后的公平性。

4.2 科學(xué)、合理分配城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，提高機會公平

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的最終目的是為了保障城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保障[13]。但是由于我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平差距懸殊，特別是在醫(yī)療資源配置方面，使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的可及性遠遠大于農(nóng)村地區(qū)。因此，必須在推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化的同時，推行一定有利于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的政策，提高農(nóng)村居民的經(jīng)濟收入水平，進一步縮小城鄉(xiāng)差距。另外，必須強化我國農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的建設(shè)以及增大對基本公共衛(wèi)生的資源投入，進一步提高農(nóng)村醫(yī)療水平和豐富農(nóng)村醫(yī)療資源，加快衛(wèi)生資源在城市和農(nóng)村的合理布局，從而提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保受益方面的機會公平[14]。

4.3 逐步轉(zhuǎn)化籌資模式，提高規(guī)則公平

逐步縮小城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇差距，最終實現(xiàn)保障范圍與保障水平的統(tǒng)一是醫(yī)保制度整合的主要目標。因此，很多地區(qū)實行的分檔次繳費，無法真正體現(xiàn)城鄉(xiāng)居民之間的公平性。雖然考慮到城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟收入水平、繳費能力以及醫(yī)療服務(wù)需求的區(qū)別，但從籌資公平性的角度來講，這種分檔籌資只能是一種過渡性的籌資模式，醫(yī)保的公平性要求具有同樣醫(yī)療需求的人群享受到相同程度和水平的醫(yī)療服務(wù)。所以，必須要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求而不是單純看繳納保費金額來逐漸統(tǒng)一待遇水平，公平合理地分散城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療風(fēng)險。同時，針對經(jīng)濟收入低、難以承擔(dān)醫(yī)療費用的貧困人口，實行特殊的醫(yī)療救助，縮小居民在費率和待遇支付上的差異，真正實現(xiàn)“人人享有健康”的目標[15]。

總之，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合是我國醫(yī)療保障制度發(fā)展的一大進步，是繼續(xù)完善醫(yī)療保障制度的一項重要內(nèi)容，在整合過程中，必須時刻以公平為核心理念，必須在醫(yī)保機制上做好促進公平的準備。只有讓基本公共衛(wèi)生資源和醫(yī)療資源更加公平合理有效率地分配給不同群體，才能真正保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化后的公平性和可持續(xù)性。整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，公平是第一要義！