趙夢迪，冼君定，萬崇華，許清安，譚健烽，林舉達，林志雄

(1.廣東醫(yī)科大學人文與管理學院/生命質量與應用心理研究中心，廣東 東莞 523808；2.廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001)

近年來，精神分裂癥患病率呈上升趨勢，疾病給患者帶來的生理及心理負擔，嚴重影響著患者的工作和生活。同時，精神分裂癥存在治愈困難，治愈率低等臨床實際問題。

1993年世界衛(wèi)生組織(WHO)將生命質量定義為：不同文化和價值體系中個體對與他們目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生存狀態(tài)的體驗。之后生命質量在各個領域尤其是醫(yī)學領域得到廣泛應用。為探究精神分裂癥患者的生命質量，我們采用共性模塊與特異模塊相結合的方式研制了精神分裂癥患者生命質量測定量表第二版(QLICD-SC V2.0)，其中共性模塊適用于所有慢性疾病，特異模塊只適用于精神分裂癥。經(jīng)過測試，量表各領域克朗巴赫α系數(shù)為0.57～0.86，總量表的克朗巴赫系數(shù)為0.86，重測信度較高，因此具有較好的信度；通過領域相關性和探索性因子分析檢測效度，結果較好。因此該量表適合進行精神分裂癥患者生命質量的調查。

問卷測量結果是一個綜合性的指標，相較于臨床客觀指標能夠更全面、多維度地反映出被調查者的綜合健康狀態(tài)。但由于問卷測量結果的大小常常只反映被調查者主觀感受，具有主觀性，缺乏客觀性。而單一的問卷測量得分及問卷測量差異具有統(tǒng)計學意義并不能合理的解釋臨床意義。為合理解釋問卷測量及量表得分的實際臨床意義，故1987年首次提出了最小臨床重要性差值MCID概念(minimal clinically important differences)。隨著國內外專家的討論驗證，MCID被定義為在不考慮副作用和成本的前提下，被患者認可的最小問卷維度得分變化值[2]，它可以作為判斷組內評分改變或組間評分差異是否具有臨床意義的最小閾值，即只要患者的改變值大于MCID，就可以認為這種變化是重要的或者有臨床意義的[3]。本文探討采用不同方法來制定精神分裂癥患者的MCID，便于揭示量表得分的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2014年9月至2016年3月在廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、中國人民解放軍第四二二醫(yī)院、湖光農(nóng)場醫(yī)院精神心理科確診為精神分裂癥的266名患者作為研究對象。

(1)納入標準：①符合ICD-10(疾病及有關健康問題的國際分類第10版)的精神分裂癥的診斷標準；②病情處于穩(wěn)定期的患者；③小學及以上文化，能夠獨立完成問卷；④知情同意。

(2)排除標準：①發(fā)育遲滯、腦器質性或軀體疾病所致的精神障礙患者；②使用精神活性物質所致的精神障礙患者或既往有使用精神活性藥物患者；③神志不清、精神疾病的急性發(fā)作期的患者；④危重癥患者及不自愿配合者。

1.2 調查工具

利用精神分裂癥患者生命質量測定量表第二版(QLICD-SC V2.0)進行調查。量表由共性模塊QLICD-GM(General Module)及一個包含13個條目的精神分裂癥特異模塊構成，其中QLICD-GM包括生理功能(9個條目)、心理功能(11個條目)、社會功能(8個條目)3個領域9個側面28個條目。

1.3 調查方法

采用發(fā)放問卷的方式進行調查。調查員以醫(yī)生的身份將問卷發(fā)放給患者，在對問卷做出解釋和說明后，由患者本人在相對安靜的環(huán)境下填寫完成，遇到不明白的條目由調查員解釋清楚，填寫完成時間最晚在第二天。完成的問卷由調查員審查，沒有填寫遺漏后再收集整理。臨床客觀指標采集于患者住院病歷，主要包括血常規(guī)、尿常規(guī)以及肝功能等檢測。

1.4 統(tǒng)計分析

采用Epdata 3.1進行數(shù)據(jù)錄入并建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。首先分別計算出各領域、各側面及總量表的粗分RS，各領域/側面的RS為該一領域/側面的各個條目得分之和，總量表的RS為各個領域得分之和。為了便于相互比較，采用極差化的方法，將RS化為標準分SS，SS=(RS-Min)×100/R，R為其得分極差，即最大值減去其最小值(R=Max-Min)。

1.5 計算方法

計算MCID的方法包括錨定法/效標法(Anchor-based approach)、分布法(distribution-based approach)、專家意見法、文獻分析法，其中錨定法和分布法最常用，分布法中最常用的有效應值(ES)法、標準測量誤差(SEM)法、可靠變化指數(shù)(RCI)法。本文通過錨定法和分布法分別計算MCID，取兩種方法的加權作為最終的MCID結果。

計算過程中用到的公式：

公式一

公式二

r是評價問卷的信度系數(shù)，一般采用重測信度系數(shù)，若重測信度系數(shù)未知可用克朗巴赫系數(shù)代替。

公式三

x=1，認為變化效果較小，x=1.96認為變化效果中等，x=2.77認為變化效果大；在RCI法中通常將取為1.96

2 結果

2.1 一般人口學資料

本次研究共收回有效問卷266份，其中入院當天和出院當天分別為162和104份。入院當天調查男性93人、女性69人；患者的年齡范圍為14～69歲，平均年齡為(30.65±11.34)歲；病程范圍為0.08～33a，中位數(shù)為4.00 a。

2.2 錨定法計算MCID

以SF-36量表中條目Q1“總體來講，您的健康狀況”為主觀錨，其選項為“ 1.非常好，2.很好，3.好，4.一般，5.差”5個等級，篩選出治療后該條目的選項較治療前至少改變一個等級的患者，計算QLICD-SCV2.0各個領域及總量表標準得分差值，若差值為正態(tài)分布則差值的均數(shù)為MCID，若為偏態(tài)分布則差值中位數(shù)為MCID，見表1。

表1 以SF-36 Q1為主觀錨計算的QLICD-SCV2.0

2.3 分布法計算MCID

以分布為基礎的方法中，衡量生命質量變化的兩個重要指標是SEM和ES，通過SEM計算MCID一般為MCID=1×SEM，也有學者推薦MCID=1.96×SEM。采用ES計算MCID的公式為MCID=ES×SDbaseline，Gerry F等[4]的研究表示，當ES等于0.2時計算MCID為低度差異，0.5時為中度差異，0.8為高度差異。本研究小組經(jīng)與專家討論認為ES為0.2時，其反應度較低，ES為0.5時，一般反應度較為認可，同時結合國內外文獻，因此采用ES=0.5時的變化分數(shù)為MCID。ES法、SEM法、RCI法的MCID結果見表2。

表2 以SEM、ES、RCI為中介計算的

2.4 錨定法和分布法加權的結果

本研究采用以錨為基礎的方法和以分布為基礎的方法計算量表各領域與量表總分的MCID值。兩種方法所計算的MCID存在差異，但經(jīng)查閱相關文獻[13-15]及咨詢專家后認為，MCID結果在使用加權法時，應以錨法為基礎，并剔除結果相差較大的結果。例如以分布為基礎的方法中RCI法的結果與其他方法相比都偏大，因此在綜合不同方法的結果時，把RCI法排除在外，考慮到錨定法和ES法在專家和學者中的公認度較高，SEM法公認度稍低，而且SEM法結果稍高，本研究采用加權的方法作為MCID最終結果，并且錨定法、ES法和SEM法的權重分別以40%、40%和20%計算最終結果，同時為便于應用將所得結果取整，各計算結果見表3。

表3 加權法確定的QLICD-SC(V2.0)的MCID

3 討論

由于專家和學者的研究重點由統(tǒng)計顯著性向臨床意義的轉變，近些年來MCID的研究逐漸增多。國內對MCID的研究較少，包括腦卒中、慢性胃炎以及對國外MCID研究的綜述[5，6]。國際上的應用涉及到癌癥、慢阻肺以及皮膚醫(yī)學等各個領域[7-9]。但是目前很多的研究方法存在如下問題[10]：①方法多樣但不規(guī)范化，沒有統(tǒng)一的“金標準”；②一些量表在估算MCID值時只用了一種方法，且沒有做不同樣本的重復估算，使結果欠缺說服力；③在使用分布法估算MCID方面，除效應尺度和測量標準誤外的其他方法應用相對較少。

計算MCID的方法包括錨定法(效標法)、分布法、專家意見法和文獻分析法，其中專家意見法是根據(jù)臨床醫(yī)生以及專家的意見確定MCID值，文獻分析法是根據(jù)已有文獻進行綜合分析確定MCID值，因此這兩種方法都有片面性，在研究中運用較少。

研究中運用最多的是錨定法和分布法，也有一部分研究同時運用了這兩種方法[11，12]。兩種方法各有優(yōu)缺點：錨定法能夠通過生命質量與校標之間的關系，對所確定的MCID給出專業(yè)解釋，但是錨定法很難找到合適的校標，不同校標產(chǎn)生的MCID可能不同，而且忽略了測量誤差；分布法考慮了測量誤差，有明確的計算公式，易于實施，但是有些指標受到樣本量的影響，不同樣本得出的結果可能不同，而且對所制定的MCID無法給出專業(yè)解釋，也缺乏公認的判斷標準。

鑒于各方法都存在一定缺陷，因此建議在研究中選擇用不同方法的加權作為最終的MCID結果，減小一種方法的缺陷帶來的偏倚。錨定法和ES法在研究中應用最多，在專家中的公認程度也是最高的，同時在本研究中兩種方法計算MCID的結果也相近。因此在加計算的權重分配時，錨定法和ES法的權重較重，同時會用其他方法加以輔助。

此外，分布法中也可以通過其他的指標計算出MCID，如SEM、RCI等，但是公認程度相對較低，在本研究中通過RCI計算的MCID在與其他方法的結果相比數(shù)值偏高，代表性較差。因為在本研究中，根據(jù)不同方法在專家和學者中的公認程度以及不同方法在本研究中與其他方法的偏離程度確定權重，錨定法、ES法、SEM法權重分別為40%、40%、20%，RCI法的結果排除在外。 本研究用加權法制定量表的MCID，得出生理功能為6.96、心理功能為10.53、社會功能為7.11、共性模塊為6.86、特異模塊為9.94、總量表為5.35，其含義是精神分裂癥患者各領域及總量表生命質量得分分別改變6.96、10.53、7.11、6.86、9.94、5.35分時認為在臨床上具有意義。

顯然，采用不同方法以及采用不同權重加權會得到不同的結果，為了便于選用，本文中給出了各種結果。