楊立成，陳 欣，李洪濤，高雅杰，吳 雙

(1.天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政處，天津 300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，天津 300052)

2009 年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》首次提出“研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”，2017年2月，原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，實現(xiàn)了“一次注冊、區(qū)域有效”。這些制度和要求從政策層面為實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)搭建了很好的平臺，與此相對應(yīng)，很多學(xué)者從理論層面對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)也進行了研究與指導(dǎo)。如顧絢等[1]從加大醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度改革、推動落實分級診療制度和提升醫(yī)師診療收入等方面提出建議，李秀芹等[2]認為加快醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度的法律化、確立醫(yī)師和執(zhí)業(yè)機構(gòu)的勞動(勞務(wù))合同關(guān)系、完善醫(yī)療責(zé)任險，是更好推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的關(guān)鍵。但是目前醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)仍然存在發(fā)展動力不強、供求矛盾突出等問題。筆者基于PESTEL分析模型，探索影響醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的因素，為更好地推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)提供理論借鑒。

1 研究內(nèi)容與方法

1.1 PESTEL分析模型基本原理

PESTEL分析模型又稱大環(huán)境分析，是分析宏觀環(huán)境的有效工具，不僅能夠分析外部環(huán)境，而且能夠識別一切對組織有沖擊作用的力量[3]。該模型是研究組織外部影響因素的方法，其每一個字母代表一個因素，可以分為六大因素：政治因素(Political)、經(jīng)濟因素(Economic)、社會因素(Social)、技術(shù)因素(Technological)、環(huán)境因素(Environmental)和法律因素(Legal)。

1.2 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)PESTEL分析模型

本研究依據(jù)PESTEL分析模型的基本原理，針對以上六大因素，構(gòu)建醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的PESTEL分析模型(見圖1)，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的宏觀環(huán)境進行整合分析。其中：政治因素是指實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策、法律法規(guī)等相關(guān)因素；經(jīng)濟因素是指醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)給醫(yī)療機構(gòu)、患者及醫(yī)師本人帶來的經(jīng)濟效益及影響；社會因素指醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)對患者就醫(yī)觀念、就診滿意度等因素的影響，以及對政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師和患者產(chǎn)生的社會效益；技術(shù)因素是指醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)對提升醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、提高醫(yī)療技術(shù)水平等方面的推動作用；環(huán)境因素主要指政府、醫(yī)療機構(gòu)、社會對推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的評價和干預(yù)；法律因素主要指影響醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施的法律、法規(guī)、司法狀況和公民法律意識所組成的綜合系統(tǒng)。

2 結(jié)果與分析

2.1 政治因素

2009 年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》首次提出研究探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，標志著我國醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度將發(fā)生根本性變化，即醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動從過去單一醫(yī)療機構(gòu)的定點執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄼C構(gòu)的多點執(zhí)業(yè)。國務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革年度重點工作任務(wù)》 中也多次指出要加快推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，優(yōu)化醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策環(huán)境等要求。2017年2月，原國家衛(wèi)生計生委出臺的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》進一步明確了醫(yī)師區(qū)域注冊制度，實現(xiàn)了“一次注冊、區(qū)域有效”。從以上政策可以看出，國家和衛(wèi)生行政部門都在積極推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度的落實，但該工作還處于起步階段，政策和規(guī)范上沒有形成完整的體系，主要存在以下問題。

圖1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的PESTEL分析模型

2.1.1 政策配套機制缺失，難保醫(yī)師區(qū)域內(nèi)合理流動

開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)涉及的人事管理、收入分配、社會保險等配套制度尚需進一步完善。如現(xiàn)行人事制度制約醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的有效推行，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員被現(xiàn)行人事制度定位為“單位人”，一旦醫(yī)師選擇多點執(zhí)業(yè)，其在主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的福利待遇、績效考核、培訓(xùn)教育、職稱評定等都會面臨調(diào)整。對主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)可能出現(xiàn)問題的擔(dān)憂及對其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)待遇、風(fēng)險的未知，使得很多醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)采取觀望態(tài)度。另外，公立醫(yī)院受“編制”制約，很多醫(yī)院普遍存在醫(yī)師“數(shù)量不夠”的問題。醫(yī)師人數(shù)少、工作量大，與醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)缺乏實質(zhì)性基礎(chǔ)相契合，也成為構(gòu)成醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)順利推行的實踐障礙[4]。

2.1.2 政策落實監(jiān)管不到位，難以確保醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)規(guī)范管理

《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》對醫(yī)師申請區(qū)域內(nèi)多點執(zhí)業(yè)的注冊方式、注冊程序及注冊后的管理都做出了明確的規(guī)定。根據(jù)這些規(guī)定，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)要接受批準或備案的衛(wèi)健委以及所服務(wù)的多個執(zhí)業(yè)機構(gòu)的監(jiān)督和管理。但目前，如何監(jiān)管仍不明確。因醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)涉及到醫(yī)療責(zé)任、醫(yī)療安全等問題，如果監(jiān)管機構(gòu)、監(jiān)管職責(zé)、監(jiān)管內(nèi)容不清晰、不明確，很可能造成醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理的混亂。

2.2 經(jīng)濟因素

2010年國務(wù)院聯(lián)合五部委發(fā)布《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》，支持非公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，形成多元化辦醫(yī)格局。目前，人才匱乏嚴重制約民營醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)無疑為民營醫(yī)院的生存和發(fā)展注入了新的動力。2017年國務(wù)院《中國健康事業(yè)的發(fā)展與人權(quán)進步》白皮書指出，在全國注冊多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生中，到社會辦醫(yī)機構(gòu)執(zhí)業(yè)的超過70%。大醫(yī)院醫(yī)師精湛的技術(shù)不僅為民營醫(yī)院帶來了較好的經(jīng)濟效益，而且也幫扶了醫(yī)療隊伍，緩解了民營醫(yī)院人才匱乏的困境。但在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)中因逐利性產(chǎn)生的不良影響也應(yīng)當(dāng)值得關(guān)注。

景德鎮(zhèn)以青花、顏色釉、玲瓏瓷和粉彩聞名于世，作為景德鎮(zhèn)四大名瓷之一的粉彩更是憑借它柔潤的釉色贏得無數(shù)人的喜愛。燒制粉彩的過程是在擺臺上再施以含有砷物的粉底，在經(jīng)過低溫?zé)埔院?，砷發(fā)生乳化作用形成。

2.2.1 容易產(chǎn)生過度醫(yī)療，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)

實施多點執(zhí)業(yè)，有利于醫(yī)師的技術(shù)、服務(wù)價值的體現(xiàn)，醫(yī)師可以憑借自己診療服務(wù)獲得合理報酬來提高收益[5]。但部分民營醫(yī)院作為營利性醫(yī)療機構(gòu)，本身要追求利益最大化，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的主體，其自身難免帶有一定的趨利傾向。因此，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的過程中，易產(chǎn)生制度性的過度醫(yī)療[6]。

2.2.2 容易產(chǎn)生不良競爭，損害主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)權(quán)益

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置的同時，也有可能造成不正當(dāng)?shù)男袠I(yè)競爭[7]。醫(yī)師為了謀取私利，擅自將病人從主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)轉(zhuǎn)移到其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)，致使主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的合法權(quán)益在一定程度上受到損害。此外，從事多點執(zhí)業(yè)活動的醫(yī)師畢竟是少數(shù)，在經(jīng)濟利益驅(qū)動下，很可能會造成其他醫(yī)務(wù)人員心理不平衡，影響工作積極性，進而可能對整個醫(yī)療服務(wù)市場產(chǎn)生負面影響。

2.3 社會因素

目前我國醫(yī)療服務(wù)體系中存在醫(yī)療資源總量不足與配置失衡共存的問題，為解決這個問題國家推出了分級診療制度。該制度的實施對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的落實有一定的促進作用，不同形式的醫(yī)聯(lián)體，讓大批三級醫(yī)院的醫(yī)師參與到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，提升了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力和水平。隨著多元化辦醫(yī)格局的逐漸形成，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)帶來了高水平醫(yī)療技術(shù)和治療方法，這將吸引更多的患者前來就醫(yī)，贏得患者的青睞。落實醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度的制約因素有很多，其中醫(yī)院的軟、硬件條件和患者的選擇是關(guān)鍵因素。

2.3.1 不同醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)參差不齊，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師作用難以發(fā)揮

雖然醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，在一定程度上可以提升基層衛(wèi)生機構(gòu)和民營醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，吸引一些患者就醫(yī)，但由于這些機構(gòu)在醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)支持以及工作環(huán)境等自身條件上存在嚴重不足，都可能使得從大醫(yī)院來的醫(yī)師無法適應(yīng)。

2.3.2 患者的就醫(yī)傾向，削弱醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的作用

一項針對北京市 8 家醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)就診的患者就醫(yī)傾向調(diào)查結(jié)果顯示，首選醫(yī)院級別為三級醫(yī)院的患者占了總?cè)藬?shù)的 70.7%，首選醫(yī)師級別為主任醫(yī)師的占 44.6%，其次是主治醫(yī)師占39.3%[8]。可見，患者就醫(yī)觀念和就醫(yī)選擇并未改變，他們普遍認為只有診療水平高、優(yōu)質(zhì)資源豐富的大醫(yī)院、職稱級別高的醫(yī)師才能解決看病問題?；颊呙つ孔非蟠筢t(yī)院、大專家的就醫(yī)傾向，會削弱醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的作用。

2.4 技術(shù)因素

多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師將在公立醫(yī)院所獲取的先進診療經(jīng)驗、先進醫(yī)療技術(shù)、先進治療手段帶到了基層衛(wèi)生機構(gòu)和民營醫(yī)院，極大的促進了基層衛(wèi)生機構(gòu)和民營醫(yī)院的規(guī)范化治療和新技術(shù)、新方法的應(yīng)用。這在一定程度上改善了社區(qū)居民對基層衛(wèi)生機構(gòu)診療水平不滿意的現(xiàn)狀，但也相應(yīng)的帶來了一定的醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療安全隱患。

多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師要兼顧多個醫(yī)療單位的診療工作，個人的精力有限，使得醫(yī)師很難做到在高壓力、高強度的工作下，同時顧及不同醫(yī)療機構(gòu)的多位病人，因此醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全會很難保證。醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)過程中，在遇到急危重、疑難病例時，很可能是“單兵作戰(zhàn)”，無法依靠團隊對病人進行會診、討論，增加了患者的醫(yī)療風(fēng)險。

2.5 環(huán)境因素

根據(jù)中國社會調(diào)查所研究結(jié)果表明，注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的公眾支持率為80.3%，說明公眾對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的期望值較高[6]。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在一定程度上改善我國醫(yī)療資源分布不合理、不均衡的局面，促進多元化辦醫(yī)格局的形成。如上海市借助中外合資醫(yī)院為“孵化器”，實現(xiàn)醫(yī)生拎包入駐行醫(yī)[9]；浙江省批準建立了國內(nèi)首家Medical Mall。在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度贏得社會廣泛關(guān)注和好評的同時，在衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部，特別是大型綜合醫(yī)院卻遭到了冷遇，出現(xiàn)了“媒體政府熱、醫(yī)院醫(yī)生冷”的局面。主要體現(xiàn)在：①主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)不鼓勵，甚至限制醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)給醫(yī)院管理制度帶來前所未有的挑戰(zhàn)，人才外流、醫(yī)療質(zhì)量控制、患者分流等問題直接困擾著大醫(yī)院的管理者。為此，很多公立醫(yī)院院長對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)持消極態(tài)度。②醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)不積極，采取觀望態(tài)度。三級醫(yī)院的醫(yī)師，特別是高職稱、高年資醫(yī)師，除了承擔(dān)大量的醫(yī)療工作外，還有繁重的科研和教學(xué)工作。過大的勞動強度、勞動壓力使醫(yī)生無暇考慮多點執(zhí)業(yè)。此外，公立醫(yī)院的醫(yī)師還會顧及本單位的人事制度、績效考核、薪酬待遇、福利保障、科研教學(xué)指標等因素，也對多點執(zhí)業(yè)采取消極和觀望態(tài)度。

2.6 法律因素

從2009年開始，國家和各級衛(wèi)健部門為完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度出臺了一系列政策，特別是重新修訂了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，推行醫(yī)師電子注冊管理。這無疑對構(gòu)建醫(yī)師執(zhí)業(yè)全過程、動態(tài)化和高效能的管理模式起到了極大的推動作用。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)作為一項新興事物，相關(guān)配套政策還不完善，這就給相關(guān)部門的監(jiān)管帶來了一定的困難。比如目前我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》沒有對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度做出相應(yīng)規(guī)定，使醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實施缺少法律依據(jù)。因此，只要還沒有對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》進行多點執(zhí)業(yè)的法條更新完善，醫(yī)師必然對多點執(zhí)業(yè)的合法性產(chǎn)生質(zhì)疑[10]。再如，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療糾紛后責(zé)任歸屬如何界定、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師個人收入的繳稅、勞動爭議等，都需要進一步建立完善的法律支撐。

3 對策及建議

3.1 進一步完善配套政策，構(gòu)建完善的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)監(jiān)管體系

推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一項重要舉措。促進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有序規(guī)范開展，政策保障是關(guān)鍵。目前，急需修訂與醫(yī)師管理相關(guān)的法律、法規(guī)和部門規(guī)章，從法律和政策層面上使得醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有法可依，保證醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的合法化。同時還要建立健全基于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度下的人事管理、收入分配、社會保險、醫(yī)療責(zé)任等相關(guān)配套政策，構(gòu)成完善的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策支持體系。同時還要強化對醫(yī)師多地執(zhí)業(yè)的監(jiān)管，對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)狀況、違規(guī)違法醫(yī)療事故狀況進行全方位的監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題，依法依規(guī)、嚴肅處理。

3.2 建立醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療責(zé)任分擔(dān)機制

相關(guān)監(jiān)管部門要建立完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量控制體系，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，保證醫(yī)療安全。要通過醫(yī)療糾紛的第三方調(diào)解機制、醫(yī)療責(zé)任保險等模式，完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療責(zé)任分擔(dān)，緩解醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中醫(yī)師、主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)、其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)以及患者之間的矛盾，有效的化解在多點執(zhí)業(yè)過程中所產(chǎn)生的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險。

3.3 完善勞動用工合同

在我國現(xiàn)行人事管理制度的框架下，公立醫(yī)院的醫(yī)師仍然是單位人，醫(yī)師主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的限制是目前醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施的最大障礙。 消除主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)和醫(yī)師的顧慮，可以通過完善醫(yī)院與醫(yī)師之間勞動協(xié)議內(nèi)容，使醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的時間、科研成果歸屬、 責(zé)任界定等關(guān)鍵性問題以契約的方式確定下來。這樣既可以保證主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的正當(dāng)權(quán)益，又能使醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為得到保障。

3.4 加強行風(fēng)建設(shè)，規(guī)范多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為

多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師要具備良好的職業(yè)道德和職業(yè)操守。為此，各級衛(wèi)生健康部門、醫(yī)療機構(gòu)要強化行風(fēng)教育，嚴格落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的各項制度、規(guī)范。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師要加強行業(yè)自律，樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，自覺抵制不正當(dāng)利益的誘惑，避免私下往其它執(zhí)業(yè)機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者、泄露主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)核心診療技術(shù)等不道德行為。

3.5 發(fā)揮醫(yī)師協(xié)會行業(yè)自律職能，強化多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的全方位監(jiān)管

醫(yī)師協(xié)會作為組織、服務(wù)、規(guī)范醫(yī)師群體的自律組織，不能將工作只停留在服務(wù)、協(xié)調(diào)的工作層面，應(yīng)在行業(yè)自律和監(jiān)督管理方面發(fā)揮作用。要在本區(qū)域內(nèi)構(gòu)建一套完善醫(yī)師信息共享平臺，將搜集到的醫(yī)師基本信息、職業(yè)道德狀況、從業(yè)情況及時在平臺上發(fā)布，并定期更新，接受行業(yè)內(nèi)的監(jiān)督。醫(yī)師協(xié)會要在醫(yī)師定期考核工作中發(fā)揮主導(dǎo)作用，建立一套以醫(yī)師業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德狀況為考核內(nèi)容的考核機制，并將考核結(jié)果運用到醫(yī)師的管理工作中。

3.6 加大宣傳力度，確保醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度有效落實

推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，可以促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源公平、平穩(wěn)、有序流動和科學(xué)配置，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。為確保醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度的有效落實，必須要加大宣傳力度。一方面是加大對各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師的宣傳，轉(zhuǎn)變觀念，破除阻礙醫(yī)師合理、有序流動的障礙和束縛，推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度盡快有效落地；另一方面是加大對社會的廣泛宣傳，爭取社會和廣大患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關(guān)政策的了解與支持，在一定程度上改變患者的就醫(yī)觀念，使醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策真正取得實效。