彭勇新

解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科(北京100700)

外耳道真菌病（Otitis Externa Mycotica,OEM)臨床上很常見(jiàn)，有耳癢等癥狀，患耳外耳道分泌物鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌孢子或菌絲即可確診[1]。部分OEM患者會(huì)出現(xiàn)外耳道分泌物真菌鏡檢結(jié)果陰性真菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的現(xiàn)象。關(guān)于OEM的治療首選局部用藥[2]。外用藥物治療OEM目前學(xué)術(shù)界多主張聯(lián)合用藥[3-4]。許多一線耳科醫(yī)師對(duì)如何聯(lián)合用藥才能做到更加有效很感興趣，本文作者在臨床上收集觀察了一些病例，對(duì)其診斷與治療結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，有經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集2013年8月至2017年9月間我科門診病例216例（241耳），其中男112例（127耳），女104例（114耳），年齡19-71歲，平均45.8±12.3歲。所有病例的主要癥狀為反復(fù)耳癢，病程5-72d。158例患者有喜歡自行挖耳的習(xí)慣。

病例入組標(biāo)準(zhǔn)：1.有反復(fù)耳癢主訴，部分病例伴有耳悶或耳漏耳痛；2.外耳道皮膚表面附著分泌物：或耵聹碎屑，或密集粉末狀、顆粒狀物或絨毛狀物。嚴(yán)重者有黑色、黃褐色或灰白色糊狀物或痂片狀物。部分病例去除分泌物可見(jiàn)外耳道皮膚充血潮濕腫脹甚至糜爛；3.外耳道分泌物鏡檢或真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或孢子；4.鼓膜完整；5.患者一般狀況好，神志清楚，答題正確，語(yǔ)言流利，肢體活動(dòng)自如。皮膚不干燥，未發(fā)現(xiàn)肝掌和蜘蛛痣，年度體檢心肺肝脾檢查未見(jiàn)異常；6.否認(rèn)有肝病糖尿病及風(fēng)濕免疫性疾病病史；7.患者依從性好，能按醫(yī)囑實(shí)施治療和復(fù)診。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1.無(wú)耳癢主訴；2.外耳道分泌物鏡檢或真菌培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或孢子；3.鼓膜穿孔；4.近2周內(nèi)外耳道內(nèi)使用過(guò)其它種類的抗真菌藥；5.依從性差，不能按醫(yī)囑實(shí)施治療或復(fù)診；6.糖尿病肝病患者；7.需長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑患者；8.對(duì)所選藥物過(guò)敏的患者；9.孕婦或哺乳期婦女。

1.2 檢查

所有病例均取患耳分泌物實(shí)施鏡檢，對(duì)35例（39耳）鏡檢報(bào)告真菌菌絲或真菌孢子陰性，臨床上又疑似外耳道真菌病的患者實(shí)施了外耳道分泌物真菌培養(yǎng)。所有真菌鏡檢均由我院皮膚科專業(yè)技師實(shí)施，所有真菌培養(yǎng)+抗真菌藥敏感實(shí)驗(yàn)以及細(xì)菌培養(yǎng)+抗細(xì)菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)均由我院檢驗(yàn)科專業(yè)技師實(shí)施。

1.3 分組

將216病例（241耳）隨機(jī)分為二組，即：

三藥合用組：硝酸咪康唑乳膏（西安楊森）+氧氟沙星眼膏（沈陽(yáng)興齊）+糠酸莫米松乳膏（浙江仙琚）聯(lián)合應(yīng)用組，115例（129耳）。

二藥合用組：硝酸咪康唑乳膏（西安楊森）+糠酸莫米松乳膏（浙江仙琚）聯(lián)合應(yīng)用組，101例（112耳）。

1.4 治療

1.4.1 涂藥

我院或患者駐地附近醫(yī)院耳科專科醫(yī)師先清潔患側(cè)外耳道皮膚，將適量硝酸咪康唑乳膏、氧氟沙星眼膏及糠酸莫米松乳膏按一定比例配置在一無(wú)菌換藥盤內(nèi)調(diào)勻，無(wú)菌棉簽將藥均勻涂布在患耳外耳道皮膚及鼓膜表面，不留死角，每日二次（其中一次不含激素）。對(duì)于外耳道較寬敞，接受能力較強(qiáng)的患者，在?？漆t(yī)師訓(xùn)練數(shù)次掌握方法后回家自行涂布。

1.4.2 治療流程圖

圖1 治療流程圖Fig.1 Treatment of flowchartsFALHC:Furoic acid loperamide hydrochloride cream;OEO:Ofloxacin eye ointment;MNC:M iconazole nitrate cream

二藥合用組除不用氧氟沙星眼膏外，其余用藥程序、比例及步驟同上。

20天治療結(jié)束后所有病例均實(shí)施外耳道分泌物真菌鏡檢。所有治療無(wú)效病例重新實(shí)施外耳道分泌物真菌培養(yǎng)，陽(yáng)性者實(shí)施抗真菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)，陰性者實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)+抗菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果給予敏感藥物治療。

所有治愈病例均實(shí)施隨訪，隨訪期12個(gè)月，復(fù)發(fā)病例實(shí)施真菌培養(yǎng)+藥物敏感實(shí)驗(yàn)，給予敏感藥物治療。

1.5 療效評(píng)估

目前學(xué)術(shù)界尚無(wú)OEM療效評(píng)估的統(tǒng)一指南，本文參照劉湘[3]、何平[5]等人論文中的標(biāo)準(zhǔn)制定本文療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：

瘙癢程度分級(jí)

根據(jù)數(shù)字分級(jí)法進(jìn)行瘙癢程度分級(jí)。

0分：無(wú)瘙癢。

1-3分：輕度瘙癢。輕度不適，患者常常忽略。

4-6分：中度瘙癢。明顯不適，患者自行耳道局部搔刮止癢，有就醫(yī)愿望，尚能入眠。

7-10分：重度瘙癢?；颊唠y以忍受，不能入眠，常常自行耳道搔刮止癢導(dǎo)致外耳道出血，就醫(yī)愿望強(qiáng)烈。

治愈：OEM的臨床癥狀消失，耳瘙癢數(shù)字分級(jí)法評(píng)分0分，外耳道皮膚干燥清潔，無(wú)充血紅腫及潰爛，亦無(wú)結(jié)痂，外耳道分泌物真菌鏡檢或真菌培養(yǎng)結(jié)果均陰性，1個(gè)月內(nèi)癥狀及體征無(wú)復(fù)發(fā)。

有效：耳癢明顯減輕，耳瘙癢數(shù)字分級(jí)法評(píng)分減少＞4分。外耳道皮膚輕度充血腫脹，外耳道分泌物真菌鏡檢或真菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。

無(wú)效：1.臨床癥狀及體征無(wú)改善甚至加重，耳瘙癢數(shù)字分級(jí)法評(píng)分≤4分或無(wú)改變或增大，外耳道分泌物真菌鏡檢或真菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性?；蛲舛婪置谖镎婢囵B(yǎng)陰性但細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。

2.臨床癥狀體征緩解后1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，外耳道分泌物真菌鏡檢或真菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。

總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

所有治愈病例均實(shí)施隨訪，隨訪期12個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

216例病例外耳道分泌物真菌鏡檢或真菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，其中35例病例真菌鏡檢結(jié)果陰性，因?yàn)榕R床表現(xiàn)疑似OEM而實(shí)施外耳道分泌物真菌培養(yǎng)，結(jié)果陽(yáng)性。35例真菌培養(yǎng)的真菌分類分別為：曲菌21例，毛霉菌7例，念珠菌4例，其它真菌感染3例（包括青霉菌2例、根霉菌1例）。經(jīng)治療三藥合用組總有效率為95.65%（110/115），二藥合用組總有效率為84.16%（85/101）。兩組總有效率χ2檢驗(yàn)存在顯著性差異（χ2=8.09,P＜0.01），三藥合用組總有效率明顯高于二藥合用組。結(jié)果見(jiàn)表1。兩組無(wú)效病例真菌培養(yǎng)結(jié)果見(jiàn)表2。所有無(wú)效病例真菌培養(yǎng)陽(yáng)性者抗真菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)均對(duì)伊曲康唑敏感，口服伊曲康唑（100mg 1/日）15-28天治愈。二藥合用組9例無(wú)效病例外耳道分泌物真菌培養(yǎng)陰性，實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)+抗細(xì)菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示：變形桿菌感染3例，金黃色葡萄球菌感染5例，溶血性鏈球菌感染1例，均對(duì)氧氟沙星敏感，經(jīng)氧氟沙星眼膏局部涂布10天治愈。所有無(wú)效病例治愈后外耳道分泌物真菌培養(yǎng)或細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。

表1 216例病例治療結(jié)果Table 1 Treatment results of 216 patients

表2 治療無(wú)效及復(fù)發(fā)病例真菌培養(yǎng)結(jié)果（例數(shù)）Table 2 Fungal culture results of Ineffective and relapse patients(case)

兩組166例治愈病例實(shí)施隨訪12個(gè)月，三藥合用組復(fù)發(fā)18例，復(fù)發(fā)率18.56%，二藥合用組復(fù)發(fā)14例，復(fù)發(fā)率20.29%，32例復(fù)發(fā)病例外耳道分泌物真菌培養(yǎng)均陽(yáng)性，結(jié)果見(jiàn)表2。仔細(xì)詢問(wèn)病史及查體，發(fā)現(xiàn)32例病例中29例患者同時(shí)患有腳癬甚至甲癬，剩余3例患者其同居家人患有腳癬。32例病例均對(duì)伊曲康唑敏感，經(jīng)口服伊曲康唑（100mg 1/日）15-28天治愈。由于本文作者沒(méi)有皮膚科醫(yī)師資質(zhì)，建議32例患者本人或家屬赴我院或外院皮膚科治療腳癬甚至甲癬。其中17例實(shí)施了真菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示：曲菌14例，毛霉菌3例，與復(fù)發(fā)病例的培養(yǎng)結(jié)果基本一致。

3 討論

黃選兆等[1]提出：OEM是外耳道皮膚的亞急性或慢性炎性疾病，多數(shù)人認(rèn)為由真菌感染所致，常合并細(xì)菌感染。真菌中以曲菌最多見(jiàn)，其它有毛霉菌，念珠菌等。合并細(xì)菌感染中最常見(jiàn)的是金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、大腸桿菌等。常挖耳導(dǎo)致耳外傷和耵聹減少是致病因素之一。本文216例病例病史顯示：158例患者有喜歡自行挖耳的習(xí)慣，這可能是本文大部分病例的致病因素所在。本文有35例病例真菌鏡檢結(jié)果陰性而真菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，這說(shuō)明外耳道分泌物真菌培養(yǎng)在OEM的診斷及治療過(guò)程中有非常重要的作用，它可以有效防止外耳道分泌物真菌鏡檢假陰性而可能導(dǎo)致的誤診或漏診。35例真菌培養(yǎng)以曲菌最多見(jiàn)，這與黃選兆等人[1]的報(bào)道相一致。

本文三藥合用組（115例）與二藥合用組（101例）兩組總有效率χ2檢驗(yàn)存在顯著性差異（P＜0.01），三藥合用組總有效率明顯高于二藥合用組，這提示抗細(xì)菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)加大OEM藥物治療的總有效率。21例無(wú)效病例中三藥合用組5例二藥合用組7例外耳道分泌物真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，對(duì)硝酸咪康唑敏感性差，對(duì)伊曲康唑敏感，口服伊曲康唑治愈。另9例屬二藥合用組，真菌培養(yǎng)陰性后實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)+抗細(xì)菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示存在細(xì)菌感染，對(duì)氧氟沙星敏感，經(jīng)氧氟沙星眼膏局部涂布治愈，這說(shuō)明部分無(wú)效病例是因?yàn)楹喜⒓?xì)菌感染，需進(jìn)行抗細(xì)菌治療方能治愈。Agarwal等[6]報(bào)道：在OEM真菌感染的病例中大概11%患者合并細(xì)菌感染。國(guó)內(nèi)吳嬌嬌等[7]也報(bào)道：在288例真菌培養(yǎng)陽(yáng)性的OEM患者中，19例合并細(xì)菌感染。這進(jìn)一步提示在治療OEM的同時(shí)應(yīng)注意抗細(xì)菌治療。

本文中166例治愈病例實(shí)施隨訪12個(gè)月，32例復(fù)發(fā)，其中三藥合用組18例，二藥合用組14例，復(fù)發(fā)病例外耳道分泌物真菌培養(yǎng)均陽(yáng)性，對(duì)伊曲康唑敏感，經(jīng)口服伊曲康唑OEM治愈，這說(shuō)明伊曲康唑?qū)EM復(fù)發(fā)病例的治療效果良好。李嘉寧等[8]也有類似的報(bào)道。另外，復(fù)發(fā)病例中29例患者同時(shí)患有腳癬甚至甲癬，剩余3例患者其同居家人患有腳癬，17例患者腳癬甚至甲癬的真菌培養(yǎng)結(jié)果與復(fù)發(fā)病例的外耳道分泌物真菌培養(yǎng)結(jié)果基本一致，提示密切接觸感染源可能是OEM復(fù)發(fā)的重要原因之一。

硝酸咪康唑?yàn)檫溥蝾惪拐婢?，?duì)各類致病真菌都有抑制作用?？匪崮姿蔀楹铣商瞧べ|(zhì)激素，外用有抗炎、抗過(guò)敏及止癢作用。氧氟沙星是喹諾酮類抗生素，具有廣譜抗菌能力。真菌感染導(dǎo)致外耳道皮膚炎性滲出堆積，在此基礎(chǔ)上容易合并細(xì)菌感染，進(jìn)一步加重耳癢及外耳道皮膚滲出腫脹等臨床表現(xiàn)，由于外耳道盲管狀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，環(huán)境潮濕又會(huì)進(jìn)一步加重真菌感染，形成惡性循環(huán)?？拐婢?激素+抗細(xì)菌藥的聯(lián)合應(yīng)用即可有效抑制或殺滅致病微生物，又能起到抗炎抗過(guò)敏及止癢作用，同時(shí)還能打斷惡性循環(huán)，促進(jìn)病變快速痊愈。另外，本文中激素與其它藥物的組合是可調(diào)控的，即激素用量和使用時(shí)間可隨病情變化而調(diào)控，這樣做可盡量減少激素的副作用。同樣抗細(xì)菌藥物的使用也是可調(diào)控的，這樣的組合不僅能充分發(fā)揮藥物的臨床療效，同時(shí)也能盡量避免因激素抗生素應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而產(chǎn)生藥物副作用。

4 結(jié)論

真菌培養(yǎng)可以有效防止因真菌鏡檢假陰性而導(dǎo)致的漏診，對(duì)于外耳道分泌物真菌鏡檢陰性又疑似OEM的患者應(yīng)實(shí)施外耳道分泌物真菌培養(yǎng)?？拐婢?激素+抗細(xì)菌藥聯(lián)合應(yīng)用對(duì)OEM的治療，其療效優(yōu)于抗真菌藥+激素。密切接觸真菌感染源可能是OEM病情復(fù)發(fā)的重要原因之一。