趙 浩 潘文龍 徐小飛 羅永春 張振海 梁春陽 沈春森 徐如祥

腦血管造影檢查是明確顱內(nèi)血管病變的金標準，造影結(jié)束后，股動脈穿刺點的止血方式通常有人工壓迫止血、動脈壓迫器、動脈閉合器和動脈縫合器的方法。由于動脈閉合器和縫合器的應(yīng)用成本較高，單純造影應(yīng)用較少。采用5～6F動脈鞘進行股動脈的穿刺，通常使用人工壓迫或動脈壓迫器。新型的止血裝置股動脈旋鈕式壓迫止血器(Greenovo，F(xiàn)1型，武漢奧綠新生物科技股份有限公司)，可以精準地壓迫股動脈穿刺點，力度集中且可調(diào)，無需加墊紗布，壓迫處殼聚糖可快速止血并減少患者右下肢制動時間、臥床時間，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生及患者術(shù)后不適癥狀。本研究通過比較股動脈穿刺后采用人工壓迫和旋鈕式動脈壓迫器兩種止血方式的利弊，以期為廣大神經(jīng)介入研究者提供經(jīng)驗和教訓(xùn)。

對象與方法

1.研究對象：選取2017年1月～2018年8月經(jīng)股動脈穿刺行腦血管造影的患者120例，其中男性62例，女性58例，患者年齡45～79歲，平均年齡67±5歲，將患者隨機分為研究組和對照組。納入標準：所有入選者均簽署知情同意書，患者凝血功能在術(shù)前無明顯異常，術(shù)前凝血酶原時間(PT)為11.5±2.8s，凝血酶時間(TT)為11.6±2.1s。排除標準：術(shù)前存在腎功能及凝血功能障礙患者，全身功能差的患者。本研究已經(jīng)獲取筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準。

2.研究方法：(1)穿刺方法：采用改良的Seldinger法進行右側(cè)股動脈穿刺，置入5F動脈鞘，行腦血管造影術(shù)。(2)止血方法：兩組患者腦血管造影術(shù)前檢查無明顯異常，第1組60例患者：應(yīng)用人工壓迫止血的方法，拔出動脈鞘后，術(shù)者以食指、中指、環(huán)指沿血管走行，墊紗布局部按壓10min，隨后繃帶8字加壓包扎。右下肢制動24h。第2組60例患者(30例為二次復(fù)查)：采用旋鈕式動脈壓迫器(Greenovo，F(xiàn)1型，武漢奧綠新生物科技股份有限公司)進行穿刺點壓迫止血，右下肢制動6～8h(根據(jù)血壓控制情況調(diào)整)，隨后拆除動脈壓迫器，可于床上進行簡單輕微的活動，不限制蜷腿、翻身等動作，24h后下床活動。兩種方法實施過程中，均要定時詢問患者右下肢感覺情況，觀察足背動脈搏動。

3.觀察指標：(1)止血效果：觀察術(shù)后當時穿刺點有無滲血及局部血腫，術(shù)后24h穿刺點有無局部血腫，有無局部缺血表現(xiàn)。(2)不良反應(yīng)：觀察足背動脈搏動情況，有無腰背部疼痛、肢體麻木、排尿困難、下肢靜脈血栓形成等情況。(3)舒適狀況量表評分：通過問卷調(diào)查的方式，采用Kolcaba的舒適狀況量表(general comfort questionnaire, GCQ)對腦血管造影術(shù)后6h的患者進行評分[1]。Kolcaba的舒適狀況量表包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度，共28項。該量表采用1～4 Likert Scale評分法，最低分28分，最高分112分，分數(shù)越高代表越舒適。

結(jié) 果

1.基本情況：兩組患者的平均年齡為67±5歲，其中男性62例，女性58例，其中高血壓108例，糖尿病79例，血脂代謝紊亂98例。兩組患者生理情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.止血時間和下肢制動時間：人工壓迫止血組在拔除動脈鞘后需人工按壓約10min，隨后彈力繃帶固定，右下肢制動約24h。采用動脈壓迫器在拔除動脈鞘的同時，安置壓迫器，右下肢制動只需要6～8h，隨后可以在床上活動，24h后下地活動。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 股動脈穿刺后兩種止血方式的時間比較

與傳統(tǒng)壓迫組比較，*P<0.05

3.壓迫效果：人工壓迫止血的方式比較傳統(tǒng)，模式固定，壓迫深度僅僅為1.0cm左右。動脈壓迫器的壓迫深度在0～2.5cm范圍內(nèi)可調(diào)，可以根據(jù)患者的胖瘦進行壓迫深度的個性化調(diào)節(jié)。放置壓迫器后，可以再次觸摸股動脈搏動位置和壓迫器位置是否準確，而傳統(tǒng)方法在包扎后無法再次觸摸股動脈搏動位置。

4.術(shù)后并發(fā)癥：在60例人工壓迫組患者中，有4例出現(xiàn)局部滲血，給予二次加壓包扎。在60例患者中，沒有出現(xiàn)壓迫后再出血的病例。采用繃帶進行加壓包扎的方式，出現(xiàn)大腿水泡的病例1例，排尿困難10例，睡眠困難10例，右下肢發(fā)麻6例(表2)。動脈壓迫器有5例患者出現(xiàn)壓迫過緊現(xiàn)象，通過減少壓迫深度緩解癥狀，出現(xiàn)睡眠困難8例，右下肢發(fā)麻2例，下肢靜脈血栓1例，未出現(xiàn)排尿困難。使用動脈壓迫器組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于人工壓迫組(43.3% vs 16.7%，P<0.05)。

表2 不同止血方式并發(fā)癥的發(fā)生率 [n(%)]

與傳統(tǒng)壓迫組比較,*P<0.05

5.術(shù)后舒適度：采用動脈壓迫器的患者術(shù)后6h舒適度GCQ評分顯著高于采用人工壓迫方式的患者(84.32±5.91 vs 63.52±8.48)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

進行腦血管造影檢查多數(shù)是在清醒狀態(tài)下進行，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的焦慮情緒往往對患者的病情發(fā)展起到極大的作用。本研究比較了股動脈穿刺后采用傳統(tǒng)人工壓迫止血和采用動脈壓迫器止血兩種方法，對兩種方法的利弊進行分析和比較。

在壓迫止血方面，采用壓迫器可以更加有效的止血[2]。采用動脈壓迫器對股動脈穿刺點進行壓迫止血，患者的接受度高，痛苦小，可以減少患者對腦血管造影的焦慮情緒[3]。動脈壓迫器自帶旋鈕調(diào)節(jié)器，有利于醫(yī)生根據(jù)患者的體型來調(diào)整壓迫深度。動脈壓迫器的深度可在0～2.5cm范圍調(diào)整，對于比較瘦，皮下脂肪較少的患者，將壓迫器刻度調(diào)整在1～2的水平即可實現(xiàn)較好的壓迫程度，而對于較胖，皮下脂肪較多的患者，壓迫器的調(diào)整水平可能需要達到3或4的程度，不論采用多大的壓迫深度，都要觀察患者的足背動脈搏動情況，避免下肢缺血壞死。返回病房后，要定時詢問患者的感受，如感覺右下肢發(fā)麻且進行性加重，則需要調(diào)整壓迫的深度，避免肢體缺血壞死。傳統(tǒng)壓迫止血方法主要依靠外力，行經(jīng)股動脈穿刺DSA并采用傳統(tǒng)壓迫止血時醫(yī)生需持續(xù)按壓20～30min，且按壓期間不能換手，不僅給患者帶來不適感，也增加了醫(yī)生的體力損耗，且常因按壓力度不同而引發(fā)多種并發(fā)癥[4,5]。此外，由于局部壓迫紗布，繃帶纏繞，無法進行壓迫程度的調(diào)整，在處理患者不適的癥狀時略顯不便。

在安全性方面，國外一項Freedom研究發(fā)現(xiàn)，對于門診使用5F股動脈穿刺鞘的患者，采用股動脈壓迫5h后，97%的患者可以下地行走100m，1個月內(nèi)患者沒有出現(xiàn)其他并發(fā)癥，而且生活質(zhì)量評分較治療前提高[6]。動脈壓迫器對穿刺點覆蓋面積相對小，可直觀觀察敷料狀況，便于及時掌握血腫與出血現(xiàn)象[7]。

在并發(fā)癥方面，采用傳統(tǒng)的止血方式，出現(xiàn)了局部皮膚水泡、穿刺點出血、排尿困難、睡眠困難等并發(fā)癥。局部皮膚水泡形成的原因，主要是采用繃帶進行加壓包扎的方式，由于繃帶在纏繞過程中容易擰成一股，加重了局部皮膚的缺血，造成皮膚水泡的形成，給患者造成巨大痛苦，后期給予針刺放液，消毒局部護理后改善。局部穿刺點出血的病例均為患者不能完全配合右下肢制動，在搬運或返回病房后不自主活動，導(dǎo)致繃帶松動，壓迫點按壓不實導(dǎo)致出血。排尿困難主要是因為腹部繃帶纏壓過緊，腹部受壓，且不習(xí)慣床上小便，精神緊張，導(dǎo)致排尿困難，給予留置尿管后解決。睡眠困難主要是因為腹部及腰部的繃帶纏繞過緊，疼痛不適影響睡眠，部分患者給予口服安定后改善睡眠。

采用動脈壓迫器人工壓迫組患者訴右下肢發(fā)麻，只能給予口頭安慰，適量松解繃帶，但是帶來了穿刺點壓迫不實，擔心再次出血的憂慮。使用動脈壓迫器，患者如果出現(xiàn)壓迫過緊現(xiàn)象，可以通過減少壓迫深度緩解癥狀。因為不壓迫腹部，且壓迫止血時間較短，只有1例出現(xiàn)排尿困難進行導(dǎo)尿，追問病史有前列腺增生，未出現(xiàn)皮膚水泡和過敏癥狀。雖然也有患者出現(xiàn)睡眠困難，但是絕大多數(shù)因為病房環(huán)境嘈雜所致。采用動脈壓迫器由于是體外按壓，可以減少血管內(nèi)感染的風(fēng)險，在所有的病例里均沒有感染發(fā)生。有研究報道使用血管閉合器或縫合器會增加血管內(nèi)感染的風(fēng)險[8]。

在使用動脈壓迫器組，只有1例患者出現(xiàn)右下肢靜脈血栓，給予應(yīng)用皮下注射那曲肝素鈣后，多次復(fù)查下肢靜脈超聲提示血栓逐漸消失，考慮與以下幾方面有關(guān)：(1)患者機體處于高凝狀態(tài)，雖然患者會口服阿司匹林或者硫酸氫氯吡格雷片，但是仍會有部分患者對抗血小板藥物不敏感。(2)術(shù)后右下肢制動?；颊哌^于謹慎，右下肢保持不動，導(dǎo)致靜脈血栓形成。(3)壓迫器局部壓迫過緊，導(dǎo)致股靜脈受壓，血流緩慢，導(dǎo)致血栓形成。因此，對于昏迷患者在使用動脈壓迫器的時候一定要嚴密觀察穿刺側(cè)肢體的皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況等。

采用動脈壓迫器的患者的Kolcaba的舒適狀況量表(general comfort questionnaire, GCQ)均高于對照組。該量表通過生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度對患者的評估。進行腦血管造影的患者憂慮存在于術(shù)后臥床時間長，穿刺點疼痛，固定繃帶不適，小便不方便等。特別是對于再次復(fù)查的患者，絕大多數(shù)希望能夠用更簡單的方法如CTA來代替腦血管造影。采用動脈壓迫器后，可以很大程度上緩解患者術(shù)后臥床的焦慮情緒，使其更容易配合檢查，減輕了醫(yī)生的勞動強度，有助于醫(yī)生更好地對病情進行診治[7]。采用壓迫器后，由于短時間內(nèi)就可以活動右下肢，腹部沒有繃帶約束，小便需要臥床的心理壓力較前減輕，因此更能夠接受腦血管造影，配合檢查。研究表明，隨著壓迫器拆除時間的延長，患者的不適感逐漸增加，能夠在6h時解除壓迫，會顯著提高患者的舒適度[9]。有研究報道，術(shù)后每小時松解2圈，在松解4次后，患者即處于舒適狀態(tài)，直至解除壓迫器[10]。而采用人工壓迫的方式增加了止血時間，延長了右下肢制動的時間，并且增加了局部血腫形成的風(fēng)險[11]。

王一杰等[12]評價了傳統(tǒng)人工壓迫止血、動脈壓迫止血器和血管閉合裝置3種止血方式，認為動脈壓迫器止血效率最高；對于經(jīng)濟學(xué)成本，認為動脈壓迫器在3種術(shù)后止血方法中成本最低，經(jīng)濟性最好。因此經(jīng)濟狀況差的患者可以優(yōu)先選擇這種止血方法，臨床發(fā)現(xiàn)對于5～6F動脈鞘止血效果相對較好，對于8F動脈鞘止血效果較差，還需要配合動脈縫合器或閉合器使用，但是使用后者時需要進行股動脈造影，增加了患者的輻射劑量和造影劑使用量[13]。此外，使用縫合器或閉合器容易導(dǎo)致患者血管周圍組織硬化，對于再次復(fù)查穿刺造成影響。對于躁動不能配合的患者，可能造成壓迫器的移位，但是由于壓迫器局部壓迫較緊，至今尚未出現(xiàn)移位導(dǎo)致出血的情況發(fā)生。

綜上所述，根據(jù)筆者單中心的經(jīng)驗，認為動脈壓迫器在保證止血效果的基礎(chǔ)上，是一種更容易讓患者接受的壓迫止血方式。