吳柯，李靖，尤楠，谷慧英，王梁，王崢，朱毅楠，李洪艷，鄭璐

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400037）

1991年Reich等[1]首次報(bào)道了腹腔鏡肝切除手術(shù)，此后這一技術(shù)發(fā)展相對(duì)較緩慢[2]。但是最近十年來(lái)，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累以及手術(shù)器械不斷改進(jìn)等因素，腹腔鏡肝切除這一技術(shù)在國(guó)內(nèi)外都得到了快速的發(fā)展。腹腔鏡右半肝切除術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)中屬于一種標(biāo)志性的術(shù)式，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道的例數(shù)逐漸增多。盡管如此，腹腔鏡右半肝切除術(shù)對(duì)許多肝臟外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍然是一種挑戰(zhàn)，其存在學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、中轉(zhuǎn)率高、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率相對(duì)較高等特點(diǎn)[3]。目前腹腔鏡右半肝切除術(shù)的常規(guī)流程可大致概括為手術(shù)入路選擇、入肝血流控制、切肝斷面選擇、肝實(shí)質(zhì)離斷、大血管的處理、術(shù)中出血處理等步驟[4]。筆者中心自2010年開(kāi)展腹腔鏡肝切除術(shù)以來(lái)，通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)及探索，在腹腔鏡右半肝切除術(shù)流程方面有一定的改進(jìn)與優(yōu)化，縮短了手術(shù)時(shí)間以及減少了術(shù)中出血量，形成了一定的模式，并總結(jié)為肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先離斷腹腔鏡右半肝切除術(shù)。本文旨在通過(guò)對(duì)手術(shù)病例進(jìn)行回顧性研究，從而初步探討該模式在腹腔鏡右半肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科2016年10月—2017年10月所完成的腹腔鏡右半肝切除術(shù)手術(shù)病例，分為對(duì)照組和觀察組。入組的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：納入標(biāo)準(zhǔn)：病變位于右肝；病變大小不影響第一、二肝門的解剖；肝功能分級(jí)Child分級(jí)B級(jí)以上；肝臟儲(chǔ)備功能良好；其他臟器無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變已侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部；肝臟病變較大，影響第一和第二肝門的顯露和分離者；肝癌合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清者；有上腹部手術(shù)史且腹內(nèi)粘連嚴(yán)重、嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓者；肝功能分級(jí)Child C級(jí)或其他重要臟器功能不全者。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共選取20例，其中對(duì)照組10例，觀察組10例。入組患者中男16例，女4例，肝細(xì)胞性肝癌15例 ，肝血管瘤5例。所有患者術(shù)前肝功能均為A級(jí)，吲哚菁綠15 min滯留率（ICG R15）均＜10%。比較兩組患者年齡、性別、術(shù)前肝功能分級(jí)、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、術(shù)前肝功能[（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）]、吲哚菁綠15 min滯留率（ICG R15）、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)類型及麻醉方式兩組患者均行完全腹腔鏡下右半肝切除術(shù)。麻醉方式為氣管插管、全身麻醉。氣腹均為CO2氣腹，壓力控制在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[6]；采 取 控 制 性低中心靜脈壓（CLCVP）策略，中心靜脈壓控制在 0～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[7-8]。

1.2.2 對(duì)照組手術(shù)方法體位：取仰臥、分腿位，右側(cè)腰部可墊高30°，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整為右側(cè)抬高位、頭高腳低位等。Trocar布局：一般采用“五孔法”，臍部右側(cè)約1～2 cm處作一切口，置入12 mm Trocar，作為觀察孔；劍突下作一切口，置入12 mm Trocar，作為左側(cè)主操作孔；臍部與劍突中點(diǎn)處作一切口，置入5 mm Trocar，作為副操作孔；右側(cè)鎖骨中線處肋緣下約5 cm處作一切口，置入12 mm Trocar，作為右側(cè)主操作孔，右側(cè)腋中線肋緣下作一切口，置入5 mm Trocar，作為副操作孔。其中持鏡手站于兩腿中間，主刀站于患者右側(cè)，助手站于患者左側(cè)。探查及肝周韌帶游離：建立氣腹后首先探查肝臟及腹腔情況，術(shù)中B超探查整體肝臟明確有無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；依次游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、肝腎韌帶、右側(cè)三角韌帶、右側(cè)冠狀韌帶。區(qū)域性入肝血流阻斷：常規(guī)切除膽囊，采用鞘內(nèi)分離法于肝十二指腸韌帶右側(cè)依次分離出右肝動(dòng)脈、門靜脈右支，右肝動(dòng)脈予以?shī)A閉后離斷，門靜脈右支予以結(jié)扎后可暫不離斷。此時(shí)肝臟表面可見(jiàn)缺血線。常規(guī)于第一肝門處放置阻斷帶。肝實(shí)質(zhì)離斷：使用術(shù)中B超標(biāo)記肝中靜脈肝臟表面投影線，根據(jù)缺血線及肝中靜脈投影線標(biāo)記切除線，沿預(yù)切線由淺入深、由下向上離斷肝實(shí)質(zhì)，斷肝器械以超聲刀為主，可聯(lián)合Ligasure協(xié)同斷肝。斷肝過(guò)程中所遇肝中靜脈分支可予以?shī)A閉，一些粗大分支可直接用直線切割閉合器離斷。離斷右尾葉旁數(shù)支肝短靜脈，于下腔靜脈前方離斷尾狀突，于尾狀突前上方離斷部分肝實(shí)質(zhì)，顯露出右肝肝蒂，以直線切割閉合器離斷右肝肝蒂（圖1）。右肝靜脈處理：離斷右肝肝蒂后，顯露出下腔靜脈右側(cè)緣，沿下腔靜脈旁繼續(xù)由下向上分離肝實(shí)質(zhì)，繼續(xù)離斷肝中靜脈分支，下腔靜脈旁有時(shí)可有數(shù)支肝短靜脈需離斷，有時(shí)可遇到粗大的右后下靜脈，可以直線切割閉合器直接離斷。向上分離至第二肝門時(shí)顯露出右肝靜脈，以直線切割閉合器離斷右肝靜脈。創(chuàng)面止血：離斷肝實(shí)質(zhì)過(guò)程中勢(shì)必會(huì)遇到出血，小出血點(diǎn)可以單極或雙極電凝止血，較大出血點(diǎn)可予以縫扎。斷肝過(guò)程中出血主要為肝靜脈出血，因此術(shù)中可采取低中心靜脈壓，降低中心靜脈壓可減少術(shù)中出血，且可更從容止血[9]。肝靜脈上一些小篩孔出血可使用纖絲速即紗壓迫止血。標(biāo)本取出及放置引流管：將切下標(biāo)本裝入取物袋，自下腹部取一橫形切口或連接左側(cè)戳孔形成切口后完整取出。于右膈下置入引流管自右側(cè)鎖骨中線切口處引出固定。

1.2.3 觀察組手術(shù)方法體位及Trocar布局與對(duì)照組相同。在切除流程方面與對(duì)照組有所不同。探查與肝周韌帶游離：與對(duì)照組相同，但不完全游離肝周韌帶，僅游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、肝腎韌帶、右側(cè)三角韌帶、部分右側(cè)冠狀韌帶。肝門阻斷：于肝十二指腸韌帶下方套以自制第一肝門阻斷帶。肝實(shí)質(zhì)離斷：與對(duì)照組不同，優(yōu)先進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷，而不是先行第一肝門解剖。使用術(shù)中B超標(biāo)記肝中靜脈肝臟表面投影線，根據(jù)Cantile線及投影線位置確定肝正中裂平面，于肝臟表面標(biāo)記預(yù)切線，沿預(yù)切線由淺入深、由下向上離斷肝實(shí)質(zhì)。斷肝過(guò)程中遇到出血時(shí)收緊阻斷帶阻斷第一肝門。離斷右尾葉旁數(shù)支肝短靜脈，于下腔靜脈前方離斷尾狀突，于尾狀突前上方離斷部分肝實(shí)質(zhì)，顯露出右肝肝蒂，以直線切割閉合器離斷右肝肝蒂（圖2）。其余肝靜脈分支處理及右肝靜脈處理等步驟與對(duì)照相同。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料比較Table1 Comparison of the preoperative data between the two groups of patients

圖1 對(duì)照組術(shù)中照片 A：先行第一肝門解剖；B：再進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷Figure1 Intraoperative views of control group A:Dissection of the first hepatic hilum first；B:liver parenchyma transection second

圖2 觀察組術(shù)中照片 A：第一肝門預(yù)置阻斷帶；B：超聲定位中肝靜脈；C：優(yōu)先離斷肝實(shí)質(zhì)；D：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)離斷右肝蒂Figure2 Intraoperative views of observation group A:Pre-placement of the hepatic portal occlusion band B:Ultrasonic location of the middle hepatic vein；C:Liver parenchyma transection first；D:Division of the right hepatic pedicle within the liver parenchyma

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、術(shù)后肝功能包括ALT峰值、AST峰值、TB峰值、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后腫瘤預(yù)后（腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移），其中術(shù)后并發(fā)癥的診斷和分級(jí)依據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10-12]。

1.4 隨訪

兩組中肝癌患者術(shù)后給予保肝、抗病毒治療，每1～3個(gè)月入院復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括肝功、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、乙肝DNA定量檢測(cè)、肝膽胰脾增強(qiáng)CT或磁共振以及肺部低劑量CT。隨訪時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月至2018年6月。對(duì)比兩組中肝癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中資料比較

手術(shù)情況兩組均順利完成手術(shù)，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（2 7 3.0±7 0.4）m i n，觀察組手術(shù)時(shí)間為（2 0 3.0±6 1.3）m i n，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0 5）。手術(shù)出血量對(duì)照組為（4 7 0.0±4 2 7.0）m L，觀察組為（2 7 0.0±1 4 9.4）m L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0 5）。術(shù)中輸血量對(duì)照組為（120.0±270.0）mL，觀察組為0 mL，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中資料比較（n=10，±s）Table2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (n=10,±s)

表2 兩組患者術(shù)中資料比較（n=10，±s）Table2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (n=10,±s)

指標(biāo) 對(duì)照組 觀察組 t P手術(shù)時(shí)間（min） 273.0±70.4 203.0±61.3 2.7100.014手術(shù)出血量（mL） 470.0±427.0 270.0±149.4 2.796 0.017術(shù)中輸血量（mL） 120.0±270.0 0 1.4060.193

2.2 兩組術(shù)后資料比較

ALT峰值對(duì)照組為（521.5±803.1）U/L，觀察組為（253.0±134.2）U/L，兩組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。AST峰值對(duì)照組為（502.8±852.7）U/L，觀察組為（296.1±149.2）U/L，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。TBIL峰值對(duì)照組為（43.3±97.7）μmol/L，觀察組為（34.68±16.9）μmol/L，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后住院時(shí)間對(duì)照組為（7.9±1.8）d，觀察組為（8.5±1.9）d，兩組住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組中術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ級(jí)并發(fā)癥2例，包括切口脂肪液化1例，腹水1例，經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈；II級(jí)并發(fā)癥1例，為腹腔出血，給予止血、輸血等治療后出血停止，未行二次手術(shù)；III級(jí)并發(fā)癥1例，為術(shù)后肝斷面膽汁漏引起腹腔感染，給予穿刺引流后痊愈；觀察組中術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ級(jí)并發(fā)癥1例，為肝斷面膽漏，給予通暢引流后自愈；II級(jí)并發(fā)癥1例，為術(shù)后小腸不全性梗阻，給予禁食水、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后好轉(zhuǎn)；III級(jí)并發(fā)癥1例，為術(shù)后右側(cè)胸腔積液引起氣促表現(xiàn)，給予穿刺抽液后痊愈。兩組對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。對(duì)照組中2例于術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)，1例于術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移；觀察組中1例于術(shù)后個(gè)9月出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)，1例于術(shù)后13個(gè)月出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)。兩組對(duì)比腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后資料比較Table3 Comparison of the postoperative data between the two groups of patients

3 討 論

腹腔鏡右半肝切除是一種難度較大的術(shù)式，體現(xiàn)在步驟較多，流程復(fù)雜，出血處理困難等方面。其中出血量的多少與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)[13]；出血量多則需要輸血，而大量輸血可增加術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率，也是惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一[14]。因此對(duì)術(shù)中出血的控制及處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前肝切除術(shù)中出血的控制方式主要有3種[15]：入肝血流阻斷、出肝血流阻斷以及全肝血流阻斷，而在腹腔鏡右半肝切除術(shù)中應(yīng)用最多的是入肝血流阻斷。筆者中心前期行腹腔鏡右半肝切除術(shù)時(shí)采取的入肝血流阻斷方法為半肝阻斷，也稱為區(qū)域性血流阻斷[16]，即在肝十二指腸韌帶內(nèi)分離出右肝動(dòng)脈以及門靜脈右支，分別予以結(jié)扎。對(duì)照組10例患者中，在解剖第一肝門時(shí)出現(xiàn)肝動(dòng)脈出血1例，門靜脈分支出血1例，且解剖時(shí)間較長(zhǎng)，平均時(shí)間達(dá)30 min。在肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中的出血主要為肝靜脈出血[17]。筆者在臨床實(shí)踐過(guò)程中觀察到，區(qū)域性阻斷雖然阻斷了右肝的血流，但在離斷肝實(shí)質(zhì)過(guò)程中肝中靜脈分支出血量仍然較多，分析原因可能與半肝阻斷時(shí)左內(nèi)葉仍有交通血管回流至肝中靜脈有關(guān)。而在后期筆者采取Pringle手法阻斷入肝血流，發(fā)現(xiàn)阻斷第一肝門后在離斷肝實(shí)質(zhì)過(guò)程中肝中靜脈分支出血量較前期減少。第一肝門入肝血流阻斷采取按需阻斷、間歇阻斷策略。按需阻斷指根據(jù)出血量決定是否行阻斷，出血量少時(shí)可不阻斷肝門，以常規(guī)方法止血；出血量大時(shí)則阻斷肝門。間歇阻斷即每次阻斷15 min[18]，若未完成肝切除，則復(fù)流5 min，復(fù)流前盡可能徹底止血，以減少?gòu)?fù)流過(guò)程中出血。復(fù)流時(shí)于肝斷面放置紗布數(shù)塊壓迫止血或放置速即紗止血。采取此種方法后出血量較前有所減少。此外由于不解剖第一肝門，以及完全阻斷后肝中靜脈分支出血減少，減少了止血時(shí)間，因此整個(gè)手術(shù)時(shí)間有所縮短。

腹腔鏡右半肝切除中切肝斷面的選擇也是非常重要的，在對(duì)照組中，斷肝平面是依據(jù)缺血線以及術(shù)中B超確定肝中靜脈肝臟表面投影來(lái)決定，但在觀察組中由于首先離斷肝實(shí)質(zhì)，而不解剖肝門，在沒(méi)有缺血線引導(dǎo)的情況下，斷肝平面的選擇就稍顯困難。筆者一般選取的斷肝平面是肝正中裂平面。肝正中裂的確定依據(jù)Cantile線，即肝右靜脈與肝中靜脈間的靜脈陷窩與膽囊窩中點(diǎn)兩者之間的連線，再依據(jù)術(shù)中超聲定位肝中靜脈投影線來(lái)決定，正中裂偏右側(cè)1 cm確定為斷肝平面[19]。斷肝時(shí)由淺入深、從下向上、自前向后離斷肝實(shí)質(zhì)，直至肝后下腔靜脈前方，完成肝正中裂劈開(kāi)。

全肝入肝血流阻斷與半肝入肝血流阻斷均會(huì)引起肝臟缺血再灌注損傷，從而引起術(shù)后肝功能不全，此前的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為半肝阻斷與全肝阻斷相比，半肝阻斷對(duì)肝功能的影響較小[20-21]，因此對(duì)比了兩組術(shù)后肝功能變化情況，數(shù)據(jù)顯示兩組術(shù)后肝功能恢復(fù)無(wú)明顯差異。另外本研究對(duì)比了兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此筆者認(rèn)為肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先離斷這一方法在腹腔鏡右半肝切除術(shù)中是安全有效的一種方法。但在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)肝硬化較重的患者行全肝阻斷后術(shù)后肝功能恢復(fù)較慢，因此采取這一方法時(shí)也需選擇性進(jìn)行，對(duì)一些良性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等無(wú)肝病基礎(chǔ)的或術(shù)中探查肝硬化程度較輕的病例可采取此種方法。另外，第一肝門阻斷也是按需阻斷，如切肝過(guò)程中無(wú)明顯出血，則不需要阻斷肝門，這也在最大程度上減少缺血再灌注損傷。另外針對(duì)肝癌病例，有研究表明缺血再灌注可能會(huì)誘導(dǎo)肝癌的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[22]，夏鋒等[23]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，結(jié)果提示肝門阻斷所引起的缺血再灌注損傷是與肝癌的復(fù)發(fā)明顯相關(guān)的獨(dú)立影響因素，但有研究[24-25]進(jìn)行的回顧性研究表明肝門阻斷對(duì)肝癌患者的預(yù)后無(wú)明顯影響。本研究提示兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但由于目前本中心病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間較短，因此肝門阻斷對(duì)肝癌切除患者的預(yù)后影響仍有待于進(jìn)一步研究。

筆者的初步體會(huì)是肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先離斷方法縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血量，對(duì)患者術(shù)后肝功能恢復(fù)影響不大，因此這一方法比較適合初學(xué)者，特別是對(duì)第一肝門解剖不熟練的情況下可選擇此種方法。筆者認(rèn)為只要病例選擇合適，肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先離斷在腹腔鏡右半肝切除術(shù)中是一種安全、有效的方法。同時(shí)該法對(duì)肝癌患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響有待于進(jìn)一步行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。