陳林

【摘要】 ?隨著我國(guó)醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，公立醫(yī)院必須通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理來(lái)提質(zhì)增效。在醫(yī)院管理中，全面預(yù)算管理是可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的一項(xiàng)起著決定性作用的重要工具，發(fā)揮著舉足輕重的作用。文章闡述了公立醫(yī)院開(kāi)展全面預(yù)算管理需要做好的幾方面工作。

【關(guān)鍵詞】 ??公立醫(yī)院;全面預(yù)算管理

【中圖分類號(hào)】 ?F234 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 ?A ?【文章編號(hào)】 ?1002-5812（2019）12-0113-02

一、引言

隨著我國(guó)醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療健康行業(yè)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，現(xiàn)實(shí)中百姓對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求越來(lái)越多、醫(yī)療服務(wù)的范疇越來(lái)越寬。隨著民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，對(duì)公立醫(yī)院的外部運(yùn)行環(huán)境帶來(lái)了巨大的不確定性，也對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部帶來(lái)了思維沖擊與管理變革，公立醫(yī)院需要通過(guò)開(kāi)展積極有效的內(nèi)部管理，來(lái)應(yīng)對(duì)這種不確定性和挑戰(zhàn)。全面預(yù)算管理就是公立醫(yī)院有效應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的重要管理工具。

全面預(yù)算管理是一種系統(tǒng)方法，通過(guò)分配醫(yī)院的財(cái)物、實(shí)物和人力資源，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院既定的戰(zhàn)略目標(biāo)，通過(guò)預(yù)算對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各部門的各種財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行有效配置、考核與控制，有效協(xié)調(diào)組織實(shí)施醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)。醫(yī)院全面預(yù)算管理可以將預(yù)算的控制、激勵(lì)、評(píng)價(jià)、評(píng)后管理等納入體系化功能，輻射到醫(yī)院的各個(gè)層面和角落。

二、公立醫(yī)院推行全面預(yù)算管理的重要性

全面預(yù)算管理從醫(yī)院安全經(jīng)營(yíng)的角度掌控現(xiàn)金流，對(duì)于醫(yī)院提升工作效率，提高資產(chǎn)資源利用效能與周轉(zhuǎn)率，從成本管控的角度做好醫(yī)院精準(zhǔn)成本預(yù)算與控制工作等方面都發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。一方面，全面預(yù)算管理對(duì)于醫(yī)院掌控全局發(fā)揮著巨大的支撐作用。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)與規(guī)模的不斷擴(kuò)張，醫(yī)院非常重視資金管理，只有保障現(xiàn)金流的平衡才能保證生存，確保醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程的安全性，通過(guò)加強(qiáng)現(xiàn)金管理，還能防止財(cái)務(wù)舞弊的發(fā)生。另一方面，全面預(yù)算管理能夠有效平衡醫(yī)院的發(fā)展與安全，平衡醫(yī)院的資源利用與目標(biāo)追求。從改善醫(yī)院管理來(lái)看，全面預(yù)算管理與醫(yī)院的整體管理水平相輔相成，構(gòu)成因果關(guān)系，醫(yī)院有了較高的管理訴求，就會(huì)推行全面預(yù)算管理，改善內(nèi)部管理，原來(lái)諸多的內(nèi)部管理問(wèn)題就不能再含糊其詞，需要將各項(xiàng)不平衡、不匹配、不準(zhǔn)確重新清晰表達(dá)。通過(guò)內(nèi)部管理的不斷改善，對(duì)全面預(yù)算管理既有支持又有制約，全面預(yù)算管理是揭示醫(yī)院管理問(wèn)題的重要工具，對(duì)提升醫(yī)院的管理水平具有保障作用。

三、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理應(yīng)做好的工作

醫(yī)院的全面預(yù)算與年度財(cái)務(wù)預(yù)算有著本質(zhì)上的區(qū)別，年度財(cái)務(wù)預(yù)算只能在戰(zhàn)術(shù)層面解決問(wèn)題，而全面預(yù)算管理是以業(yè)務(wù)部門為主要牽頭單位和主線的預(yù)算工作，是戰(zhàn)略管理工具，需要從管理、業(yè)務(wù)、信息化的維度進(jìn)行考量，構(gòu)成一個(gè)整體，重點(diǎn)是過(guò)程預(yù)算控制與預(yù)算績(jī)效考核，囊括五年規(guī)劃預(yù)算（概算）、年度預(yù)算、過(guò)程控制、滾動(dòng)預(yù)算（半年期、季度）、沙盤演練、分析監(jiān)控等內(nèi)容。醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)做好以下幾方面工作：

（一）搭建基于全面預(yù)算管理的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)模型。醫(yī)院的預(yù)算管理不同于政府預(yù)算，具有鮮明特點(diǎn)，需要考慮收支平衡、醫(yī)療業(yè)務(wù)特點(diǎn)、醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)、門診量與住院人次、醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)與重大投資行為等方面。預(yù)算部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)處理流程搭建一套醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)模型，將預(yù)算收入分解到每個(gè)科室的門診人次、住院人次、床位使用率、每病人住院天數(shù)。成本數(shù)據(jù)可以通過(guò)診次成本、人員經(jīng)費(fèi)等進(jìn)行測(cè)算，對(duì)于這些數(shù)據(jù)的來(lái)源，首先要搭建一個(gè)完整的基于收入、費(fèi)用和成本流向的業(yè)務(wù)模型，這是開(kāi)展全面預(yù)算管理工作的重要基礎(chǔ)[1]。

（二）分季度編制醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況與滾動(dòng)預(yù)算表。目前，大多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算都是按照年度編制的，只在每年的7、8月份進(jìn)行一次調(diào)整。年度預(yù)算強(qiáng)調(diào)的是年度性，而全面預(yù)算強(qiáng)調(diào)的是預(yù)算的準(zhǔn)確性。在實(shí)際中，一定會(huì)出現(xiàn)進(jìn)度的調(diào)整、計(jì)劃的變更，而項(xiàng)目的增減、進(jìn)度的提前或推后、病人量的增減、季節(jié)氣候因素的變化，都會(huì)對(duì)既定的預(yù)算產(chǎn)生影響，因此，醫(yī)院的全面預(yù)算管理需要按照季度編制滾動(dòng)預(yù)算[2]。可以在季度末的最后二十天左右，召集醫(yī)院預(yù)算委員會(huì)，分析本季度預(yù)算的執(zhí)行情況，收集下個(gè)季度的預(yù)算執(zhí)行事項(xiàng)說(shuō)明書，標(biāo)注重點(diǎn)事項(xiàng)和臨時(shí)性調(diào)整事項(xiàng)，編制下個(gè)季度的滾動(dòng)預(yù)算執(zhí)行書，提交預(yù)算委員會(huì)通過(guò)后開(kāi)始實(shí)施，以便操作部門更加切合實(shí)際地執(zhí)行預(yù)算。

（三）充分考慮資金安全，發(fā)揮資金管理部門的職能。目前，醫(yī)院在編制預(yù)算的過(guò)程中存在的最突出的問(wèn)題是資金與業(yè)務(wù)兩張皮現(xiàn)象。全面預(yù)算管理一個(gè)重要的把控點(diǎn)就是資金預(yù)算表，沒(méi)有有力的資金預(yù)算，全面預(yù)算管理就會(huì)成為空談。資金預(yù)算要緊密圍繞業(yè)務(wù)主軸，預(yù)算部門要與醫(yī)院管理層、各業(yè)務(wù)歸口部門通力配合，統(tǒng)籌規(guī)劃，重點(diǎn)抓住資金使用的節(jié)點(diǎn)。在考慮資金預(yù)算需求時(shí)，對(duì)資金運(yùn)用的峰值要予以特別關(guān)注，做到未雨綢繆，重視醫(yī)院的重大投資、重大基本建設(shè)、超過(guò)50萬(wàn)元以上的臨時(shí)性資金需求，從資金預(yù)算角度全力配合醫(yī)院發(fā)展、投資建設(shè)[3]。

（四）做好全面預(yù)算管理的信息化建設(shè)工作。目前，各醫(yī)院正在逐步開(kāi)展使用預(yù)算管理信息化模塊，但與全面預(yù)算管理的信息化訴求還有很長(zhǎng)一段距離。全面預(yù)算管理信息化是支撐醫(yī)院運(yùn)營(yíng)戰(zhàn)略落腳與運(yùn)行管控的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院要將賬務(wù)信息數(shù)據(jù)、管理信息數(shù)據(jù)、物流信息數(shù)據(jù)、醫(yī)院年度目標(biāo)、五年發(fā)展規(guī)劃等信息整合，為“我”所用，做好全面預(yù)算管理信息化建設(shè)的基礎(chǔ)性工作。財(cái)務(wù)部門要從醫(yī)院流程設(shè)計(jì)管理、物流供應(yīng)鏈管理、項(xiàng)目管理、合同管理、首付款管理等方面挖掘?qū)︻A(yù)算有價(jià)值的數(shù)據(jù)信息，打通數(shù)據(jù)信息平臺(tái)，將預(yù)算管理軟件搭建在上述系統(tǒng)之上，通過(guò)信息化手段，實(shí)現(xiàn)高效的全面預(yù)算管理。

（五）形成標(biāo)準(zhǔn)化的作業(yè)流程。全面預(yù)算管理涉及到醫(yī)院很多的細(xì)節(jié)項(xiàng)目，如果逐項(xiàng)測(cè)算預(yù)算數(shù)據(jù)，工作量非常大，工作效率低下，不具備時(shí)效性。從醫(yī)院精細(xì)化管理的角度分析，醫(yī)院的很多項(xiàng)目都可以推行標(biāo)準(zhǔn)化成本管理，因此，在制定預(yù)算數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)盡可能囊括更多的標(biāo)準(zhǔn)成本項(xiàng)目數(shù)據(jù)，在流程上盡量做得更加專業(yè)。標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)成本管理的前提就是具有堅(jiān)實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，將醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生的、能夠常態(tài)化的成本盡量予以標(biāo)準(zhǔn)化管理，在醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)庫(kù)中設(shè)置好標(biāo)準(zhǔn)成本項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)額，相關(guān)職能歸口部門在填報(bào)時(shí)只需填報(bào)工作量和使用量，以便于更加精準(zhǔn)地填寫預(yù)算數(shù)據(jù)。通過(guò)構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目預(yù)算管理指標(biāo)庫(kù)，將醫(yī)院在日常業(yè)務(wù)中能夠固態(tài)化的成本項(xiàng)目和相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)納入其中，為醫(yī)院的成本費(fèi)用支出預(yù)算奠定良好的基礎(chǔ)。依托現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院近3年來(lái)的門診和住院病人均次花費(fèi)數(shù)據(jù)制定出預(yù)算年度的花費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，再由業(yè)務(wù)部門充分估量病人量，以此預(yù)算醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入。在標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目預(yù)算管理指標(biāo)庫(kù)的基礎(chǔ)上形成參數(shù)定期調(diào)整機(jī)制，對(duì)成本項(xiàng)目的關(guān)鍵要素形成有效管控。通過(guò)上述細(xì)致的工作，在醫(yī)院全面預(yù)算管理架構(gòu)下真正形成一整套標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目預(yù)算管理指標(biāo)庫(kù)和指標(biāo)操作指南[4]。

（六）做好動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)，充分考慮變量和不可控因素。隨著近幾年來(lái)分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的開(kāi)展，新的高新醫(yī)療技術(shù)裝備日新月異，各醫(yī)院的人才爭(zhēng)奪戰(zhàn)愈演愈烈，醫(yī)保農(nóng)合政策的不斷完善調(diào)整、醫(yī)院管理舉措的更新、醫(yī)院病人群體的季節(jié)性變化等對(duì)醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算均產(chǎn)生了持續(xù)性的影響，對(duì)預(yù)算的推行帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。新時(shí)期下財(cái)務(wù)部門的一項(xiàng)重要職責(zé)就是對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)靈敏反應(yīng)，不斷推演醫(yī)院的實(shí)時(shí)運(yùn)營(yíng)狀態(tài)、預(yù)算執(zhí)行情況，使醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)不偏離軌道，使全面預(yù)算管理能夠真正有效落地。醫(yī)院全面預(yù)算管理就是要使每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)核算部門都能更為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)，提供更多的假設(shè)性問(wèn)題與設(shè)計(jì)參數(shù)，財(cái)務(wù)部門在資金預(yù)算設(shè)計(jì)方面要認(rèn)知資金成本、融資結(jié)構(gòu)、醫(yī)保農(nóng)合結(jié)算回款、財(cái)政投入額度與資金進(jìn)度、現(xiàn)金管控等問(wèn)題，充分揭示現(xiàn)金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

（七）構(gòu)建項(xiàng)目預(yù)算的全生命周期模型。項(xiàng)目預(yù)算管理是醫(yī)院全面預(yù)算管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)要耗費(fèi)大量的資金，醫(yī)院項(xiàng)目預(yù)算在全面預(yù)算管理框架體系下重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是全生命周期管理，即項(xiàng)目的短、中、長(zhǎng)期籌劃、規(guī)劃、預(yù)研、可行性研究報(bào)告、項(xiàng)目立項(xiàng)、項(xiàng)目建設(shè)實(shí)施、項(xiàng)目變更、項(xiàng)目交付驗(yàn)收運(yùn)行、項(xiàng)目實(shí)際運(yùn)行分析等，都需要在全面預(yù)決算中予以考量，并使用不同的專業(yè)語(yǔ)言進(jìn)行闡述。在醫(yī)院全面預(yù)算管理中，每一個(gè)周期性的階段現(xiàn)金流都不同，管理重點(diǎn)與經(jīng)濟(jì)運(yùn)行更是不同，項(xiàng)目預(yù)算在全面預(yù)算管理框架體系下重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是從原來(lái)狹義的項(xiàng)目管理中解脫出來(lái)，站在更長(zhǎng)的時(shí)間、更廣的視角、更融合的業(yè)務(wù)層面搭建起全生命周期模型。從全面預(yù)算管理的角度看，只要項(xiàng)目存在，就必然會(huì)產(chǎn)生現(xiàn)金流入與流出。例如：醫(yī)院新建業(yè)務(wù)用房，從土地統(tǒng)征、拆遷、棚戶區(qū)改造等開(kāi)始就必須考慮是否有足夠的資金，財(cái)政對(duì)項(xiàng)目建設(shè)的投入與傾斜力度;在進(jìn)入施工階段需要考慮融資、資金支付，在施工過(guò)程中各種變更將帶來(lái)預(yù)算調(diào)整和壓力，需要算好、管好建安成本;竣工之后需要統(tǒng)籌兼顧利息資本化、稅務(wù)籌劃等相關(guān)問(wèn)題;項(xiàng)目投入運(yùn)行后還要就運(yùn)營(yíng)做好預(yù)算。這就是全面預(yù)算管理中項(xiàng)目預(yù)算與普通預(yù)算的區(qū)別，項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)后所產(chǎn)生的收入與運(yùn)行成本都要納入預(yù)算管理。

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