徐甜甜 林志彤

【摘要】 ?隨著公立醫(yī)院改革進入深水區(qū)，醫(yī)院的發(fā)展面臨新挑戰(zhàn)，以績效考核為抓手，可檢驗公立醫(yī)院改革發(fā)展的成效，引導(dǎo)醫(yī)院積極落實醫(yī)改政策，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。文章從政府部門、公立醫(yī)院兩個層面，介紹了公立醫(yī)院績效考核的政策背景及外部、內(nèi)部績效評價開展情況，探究了外部績效考核與內(nèi)部績效管理的關(guān)系，并提出一些參考性建議。

【關(guān)鍵詞】 ??公立醫(yī)院;績效考核;績效管理

【中圖分類號】 ?F275 ?【文獻標(biāo)識碼】 ?A ?【文章編號】 ?1002-5812（2019）12-0089-03

一、公立醫(yī)院績效考核的政策背景

從國家層面看，公立醫(yī)院綜合改革自2010年啟動試點以來，先后出臺了一系列政策措施，明確了改革的方向、目標(biāo)、原則、路徑和重點任務(wù)等。近年來，國家大力推進試點示范、宣傳培訓(xùn)等工作，各地加強組織領(lǐng)導(dǎo)、加大投入力度、積極探索創(chuàng)新，改革取得了階段性成效。但是，改革還存在發(fā)展不平衡、政策落地見效的“最后一公里”問題等，要把改革政策轉(zhuǎn)化為醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的自覺行動并產(chǎn)生預(yù)期效果，績效考核是最為關(guān)鍵和有效的手段之一。

2015年12月，原國家衛(wèi)生計生委會同有關(guān)部門印發(fā)了《關(guān)于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)人發(fā)[2015]94號）（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），明確了公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)績效評價的目標(biāo)、原則、指標(biāo)體系、評價標(biāo)準等。全國各地開展積極探索，對深化公立醫(yī)院綜合改革、提高醫(yī)院管理水平發(fā)揮了積極作用。隨著改革進入深水區(qū)，外部環(huán)境、內(nèi)部機制、群眾需求都發(fā)生了重大而深刻的變化，對公立醫(yī)院改革發(fā)展提出了新要求。

2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)[2019]4號）（以下簡稱《意見》），該《意見》是在2015年文件的基礎(chǔ)上，對公立醫(yī)院績效考核制度的細化及完善。在總體思路上，《意見》緊緊圍繞“人民群眾得實惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)療事業(yè)得發(fā)展”的目標(biāo)，更加注重維護公益性及調(diào)動職工積極性;在具體指標(biāo)設(shè)置上，更加強調(diào)目標(biāo)導(dǎo)向及結(jié)果導(dǎo)向，強調(diào)真實客觀及結(jié)果的運用?！兑庖姟访鞔_了績效考核的基本原則，堅持屬地化管理及信息化支撐，確定了三大主要任務(wù)，包括：（1）建立科學(xué)的考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4個方面共55個具體指標(biāo)，其中26個指標(biāo)為國家監(jiān)測指標(biāo)。（2）建立統(tǒng)一的考核支撐體系，包括統(tǒng)一疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼和醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語集;完善滿意度調(diào)查平臺，建立考核信息系統(tǒng)。（3）建立規(guī)范的考核程序，包括醫(yī)院自查自評、省級年度考核、國家監(jiān)測分析3個步驟，明確了時間節(jié)點和責(zé)任主體。該《意見》規(guī)定了國家統(tǒng)一標(biāo)準、關(guān)鍵指標(biāo)、體系架構(gòu)和實現(xiàn)路徑，各地可結(jié)合經(jīng)濟社會發(fā)展水平，對不同類型的三級公立醫(yī)院細化考核指標(biāo)和權(quán)重，以提升考核的針對性和精準度。根據(jù)《意見》要求，2019年在全國啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作，2020年基本建立較為完善的三級公立醫(yī)院績效考核體系。該《意見》的出臺，以績效考核為抓手，對進一步深化公立醫(yī)院綜合改革、加快建立分級診療制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度具有重要意義。

從醫(yī)院層面看，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷實施，公立醫(yī)院的發(fā)展面臨著巨大挑戰(zhàn)，將從過去的“成長時代”逐步轉(zhuǎn)入“成本時代”。三醫(yī)聯(lián)動改革的目標(biāo)是實施分級診療、控制醫(yī)療費用增幅、取消藥品加成和耗材加成、適當(dāng)改革醫(yī)療服務(wù)價格、改革醫(yī)保支付制度，而這些工作都需要以績效考核為抓手實施。在績效考核的引導(dǎo)下，公立醫(yī)院的發(fā)展方式、管理模式都需根據(jù)形勢的變化而做出調(diào)整，而高效的績效管理將對醫(yī)院的發(fā)展尤為重要。本文講的績效管理是廣義上的定義，包括為實現(xiàn)組織目標(biāo)、提升績效產(chǎn)出而發(fā)生的所有活動和工作，包括績效計劃（Plan）、績效輔導(dǎo)（Do）、績效考核（Check）、績效結(jié)果運用（Adjust），簡稱PDCA循環(huán)，而績效考核是績效管理的一個環(huán)節(jié)。實施科學(xué)有效的績效管理，借助內(nèi)部、外部績效考核，可促使醫(yī)院實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變：在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，提高醫(yī)療質(zhì)量;在管理模式上，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細管理，提高工作效率;在投資方向上，從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高職工待遇。

二、政府部門績效考核開展情況

在2015年《指導(dǎo)意見》出臺前后，全國各地為引導(dǎo)公立醫(yī)院維護其公益性、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，積極探索適合自身發(fā)展的考核評價模式，并充分發(fā)揮專業(yè)機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會等第三方機構(gòu)在績效評價中的作用。目前，北京、上海、深圳、廣州、杭州、成都等地該項工作開展日趨成熟，逐步形成自己的特色。本文以廣州為例，介紹廣州市衛(wèi)生健康委員會（原廣州市衛(wèi)生計生委員會）聯(lián)合人社、財政等部門對廣州市公立醫(yī)院績效評價開展情況。

（一）構(gòu)建績效評價工作組織體系

1.成立績效評價領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室。廣州市衛(wèi)生健康委員會作為廣州市公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主管部門，與人社局、財政局統(tǒng)籌安排實施績效考核工作，成立績效評價領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)績效考核工作，在領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)績效評價辦公室，承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價的日常工作。

2.成立績效考核專家工作組，定期開展培訓(xùn)和研討。建立績效評價專家?guī)?，將專家劃分為醫(yī)療、管理、財務(wù)三大工作組，定期組織培訓(xùn)，集體學(xué)習(xí)理論知識及解讀最新政策，針對指標(biāo)設(shè)計、評價方法等展開多種形式的研討，形成長效的培訓(xùn)、研討機制，確保考核專家同質(zhì)化。

3.制定績效評價工作方案，健全評價機制。為明確廣州市公立醫(yī)院定位及發(fā)展方向，維護其公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國家、省有關(guān)文件精神，結(jié)合廣州市醫(yī)療衛(wèi)生工作實際，制定《廣州市公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價辦法》，作為開展本地區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價工作的指導(dǎo)性文件。

（二）建立健全績效考核管理體系

1.針對綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院特點建立評價指標(biāo)體系。采用科學(xué)的方法設(shè)置、修訂考核指標(biāo)體系，指標(biāo)框架分為定性、定量、倒扣分三部分，綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院因業(yè)務(wù)不同在指標(biāo)設(shè)置上存在差異?？傮w來看，考核指標(biāo)突出醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、精細化管理、費用控制、可持續(xù)發(fā)展等，與《意見》中全國三級公立醫(yī)院指標(biāo)體系有很好的契合度，同時，結(jié)合廣州實際，將承擔(dān)政府指令性任務(wù)作為倒扣分設(shè)置，形成一套完整的考核指標(biāo)體系。

2.組織實施績效考核，考核模式特色化。目前廣州市采用的是回顧和目標(biāo)相結(jié)合的綜合性考核方式。各被評價對象先行開展自查自評工作，按照分級管理的原則，由各級衛(wèi)生計生行政部門組織專家組對所轄公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行現(xiàn)場績效評價，同時廣州市衛(wèi)生健康委員會對區(qū)屬二級公立醫(yī)院的績效考核情況進行抽查。考核過程分為病歷質(zhì)量點評、滿意度調(diào)查、后臺取數(shù)和日常監(jiān)督數(shù)據(jù)相結(jié)合、現(xiàn)場考核、院長綜合述評等環(huán)節(jié)，并結(jié)合部門日常管理的評價情況，多維度、多角度地對受評單位進行客觀考核，逐步形成了具有廣州特色的六維一體考核模式（六維指六大考評環(huán)節(jié)，包括：醫(yī)院自評、處室初評、病案核查、后臺取數(shù)、綜合述評、現(xiàn)場考核，一體指一套完整的考核指標(biāo)體系）。

（三）形成評價結(jié)果反饋機制

1.及時反饋評價結(jié)果，督促整改。匯總各個環(huán)節(jié)的評價結(jié)果，將受評單位按分數(shù)高低劃分為A、B、C、D四檔，及時將考核結(jié)果向各公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)反饋，同時報送本級政府和省衛(wèi)生計生委;集中召開績效評價結(jié)果反饋會，全面通報績效考核實施情況，對各公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提出整改要求，在下一年度的考核中重點核實整改內(nèi)容。

2.對評價結(jié)果加以運用，發(fā)揮指揮棒作用。根據(jù)績效考核結(jié)果和排名，廣州市衛(wèi)生健康委員會同人社局、財政局對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行獎懲，并與財政補助力度、醫(yī)保基金支付、薪酬總體水平、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等級評審等掛鉤，將績效評價結(jié)果作為公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子及其成員年度考核的重要依據(jù)。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理實施情況及建議

筆者認為，科學(xué)的績效方案設(shè)計、多樣的績效考核方法、高效的信息化支撐，是提高績效管理水平的有效途徑。

（一）績效方案的設(shè)計

績效方案作為一種管理措施，不僅僅是績效考核的依據(jù)，更是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和發(fā)展思路的體現(xiàn)，是基于技術(shù)的博弈和平衡，需多部門協(xié)同完成，績效政策要與工作制度、人事制度、培訓(xùn)制度、文化引導(dǎo)等協(xié)同發(fā)力。績效方案的設(shè)計應(yīng)講究科學(xué)性，既能體現(xiàn)醫(yī)療活動的規(guī)律和特點，符合醫(yī)院的實際情況，能解決醫(yī)院運營中存在的問題，又能被職工接受，能夠達到預(yù)期的目標(biāo)和效果?？冃Х桨敢鄬Ψ€(wěn)定，同時要動態(tài)調(diào)整，考核指標(biāo)的設(shè)計要抓住重點，便于取數(shù)，方便使用。

（二）績效考核的方法

績效考核作為績效管理過程中的一個環(huán)節(jié)，其方法多種多樣，從目前發(fā)展情況看，比較常用的績效考核方法包括關(guān)鍵績效指標(biāo)法、綜合目標(biāo)考核法、平衡計分卡法等，這些考核方法各自有著相應(yīng)的適用范圍和優(yōu)缺點。對于公立醫(yī)院而言，應(yīng)從自身的目標(biāo)、定位出發(fā)，充分考慮管理對象的特點、醫(yī)院的經(jīng)營環(huán)境等因素，對績效管理方法進行合理選擇和應(yīng)用，確保方案優(yōu)勢可有效體現(xiàn)。按照規(guī)范的流程開展績效考評，確保數(shù)據(jù)來源的可靠性，及時反饋考核結(jié)果，充分發(fā)揮績效考核的指揮棒作用，以實現(xiàn)職工個人目標(biāo)、科室整體目標(biāo)及醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)相一致，形成良好的績效管理氛圍，提升績效考核的有效性，做到方案科學(xué)、過程合理、反饋及時、獎懲適度。

（三）信息化建設(shè)

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展，數(shù)字經(jīng)濟已成為我國經(jīng)濟的發(fā)展趨勢，公立醫(yī)院需借助于信息化建設(shè)，促進醫(yī)院業(yè)財融合，提高績效管理及評價的科學(xué)性、及時性及智能化水平。精細、實時、相關(guān)的數(shù)據(jù)形成的信息才能發(fā)揮導(dǎo)航儀的作用，強有力的信息整合、可視化的展示、及時的反饋可以幫助臨床醫(yī)生、醫(yī)院管理者工作更有效率，而高效的信息化可助力于問題挖掘、科學(xué)決策，促進醫(yī)院管理者行為的改變及管理水平的提升，也是實現(xiàn)《意見》中提出的“支撐體系”的必要前提。

四、正確處理好外部績效考核與內(nèi)部績效管理的關(guān)系

將績效考核作為抓手，對促進醫(yī)院實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展具有重要意義。而對于外部績效考核與內(nèi)部績效管理的關(guān)系，是一種宏觀與微觀、指導(dǎo)與被指導(dǎo)的關(guān)系，二者由于所處的層面不同、解決問題的角度不同而存在不同，但二者考核的最終目的是一致的，都是將績效考核作為一種導(dǎo)向性的管理工具，一方面維護公立醫(yī)院的公益性，另一方面充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，故醫(yī)院在開展績效管理過程中，要將外部考核與內(nèi)部考核有機結(jié)合，避免出現(xiàn)“兩張皮”。歸納起來二者在“考什么”“如何考”及“如何運用考核結(jié)果”問題上存在著密切的關(guān)聯(lián)性。

（一）“考什么”

《意見》中明確提出績效考核的4個維度，即醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價，其55個考核指標(biāo)均圍繞該4個維度來設(shè)計，這就給公立醫(yī)院績效管理指明了方向，將《意見》作為指導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)及自身發(fā)展情況，將4個維度的考核指標(biāo)滲透到日常的績效管理全過程，形成一套科學(xué)、全面、有效的績效考核指標(biāo)體系，同時對考核標(biāo)準分類管理，對不同的部門因工作標(biāo)準、工作內(nèi)容不同而采用不同的考核指標(biāo)，以確?？己私Y(jié)果客觀、公正。同時，《意見》中提出“各地可以結(jié)合實際，適當(dāng)補充承擔(dān)政府指令性任務(wù)等部分績效考核指標(biāo)”，各公立醫(yī)院也可將承擔(dān)的政府指令性任務(wù)補充到內(nèi)部績效考核中。

（二）“如何考”

公立醫(yī)院需專設(shè)考核部門，負責(zé)日?？冃Э己斯ぷ?，將內(nèi)、外考核相結(jié)合，借助于多樣化的考核方法和高效的信息化建設(shè)，從醫(yī)療質(zhì)量管理、運營分析、人才引進與培養(yǎng)、信息化建設(shè)、患者滿意度服務(wù)、公益性建設(shè)等方面開展考核，實現(xiàn)考核指標(biāo)常態(tài)化，管理精細化，定期跟蹤反饋，形成PDCA閉合循環(huán)。日常加強與科室、職工雙向溝通，傳達績效管理理念，及時反饋考核結(jié)果，引導(dǎo)科室持續(xù)優(yōu)化和改善各項工作，形成良好的競爭氛圍，以實現(xiàn)職工與組織共同發(fā)展。

（三）“如何運用考核結(jié)果”

對于外部考核，是將醫(yī)院整體作為考核對象，而內(nèi)部考核是將科室或個人作為考核對象，無論外部考核還是內(nèi)部考核，及時反饋考核結(jié)果使其發(fā)揮應(yīng)有的促進作用至關(guān)重要?！兑庖姟分忻鞔_指出外部績效考核結(jié)果將與醫(yī)院的財政投入、薪酬總量、評審評價等掛鉤，與醫(yī)院黨委書記、院長選拔任用相掛鉤。對于醫(yī)院內(nèi)部考核的結(jié)果，建議以《意見》為指導(dǎo)，一方面引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提升質(zhì)量安全、技術(shù)水平，另一方面積極落實“兩個允許”，提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平，以實現(xiàn)有限的醫(yī)療資源充分利用，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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