歐陽婷 王丹 張蕾

摘要：本文在分析雙向轉(zhuǎn)診和居民健康檔案建設(shè)存在問題的基礎(chǔ)上，對基于居民健康檔案的雙向轉(zhuǎn)診信息資源共享平臺進(jìn)行研究。以居民健康檔案為核心，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診的信息資源共享平臺，實(shí)現(xiàn)了二者之間的相互促進(jìn)、良性發(fā)展，為居民提供全方位、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

關(guān)鍵字：健康檔案;雙向轉(zhuǎn)診;共享平臺

中圖分類號：TP393? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-3044（2019）18-0271-03

Abstract：Based on the analysis of the problems of two-way referral and the construction of personal health records， this paper studies the information resource sharing platform of two-way referral on the basis of the residents' health records.With the core status of the personal health records and the construction for the information resources sharing platform of two-way referral， it realizes the mutual promotion and benign development between two-way referral and PHR， and it can provide all-round and continuous health services for the residents.

Key words：Health Records; Two-way Referral; Sharing Platform

近年來，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信息化建設(shè)進(jìn)一步加強(qiáng)，電子病歷、LIS、PACS等系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用不僅提高了醫(yī)院的工作效率，同時(shí)也提升了醫(yī)院信息化管理的水平，尤其是患者診療信息的共享方面。相對于大型醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生水平、信息化建設(shè)的水平快速發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平、信息化建設(shè)方面卻受到了很多因素的制約，尤其是中小型城市。然而，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的提高、人口老齡化等問題，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了更高、更多方位的需求，這些需求僅僅靠一些大醫(yī)院是無法實(shí)現(xiàn)的，這就需要整合衛(wèi)生資源，構(gòu)建新的醫(yī)療信息共享模式，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)交換與共享，為群眾提供全方位、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1 概述

1.1 雙向轉(zhuǎn)診

我國在1997年開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的同時(shí)，提出了建立雙向轉(zhuǎn)診制度。2003年開始，全國在加快推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的同時(shí)，也加快了社區(qū)與醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診工作。所謂雙向轉(zhuǎn)診就是基于患者病情、居民健康的需要下，而在上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院①疾病診治過程[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于設(shè)施和技術(shù)水平等方面因素，無法診斷治療的患者轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院，當(dāng)患者病情平穩(wěn)后則可轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行繼續(xù)治療或者疾病的康復(fù)。雙向轉(zhuǎn)診是解決當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡、引導(dǎo)患者合理就醫(yī)、提高衛(wèi)生資源的合理利用的有效手段之一。

1.2 居民健康檔案

2009年，作為“新醫(yī)改”推進(jìn)中的重大民生工程——居民健康檔案（Personal health record，PHR），被列為政府財(cái)政支持的，免費(fèi)為居民提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。衛(wèi)婦社發(fā)（2009]113號文中將“健康檔案”定義為：健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄[2]。推行居民健康檔案一項(xiàng)民生工程，同時(shí)又具有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。健康檔案是連續(xù)、動態(tài)的反映居民的健康狀況，從居民的角度，它可以幫助居民詳細(xì)、連貫的記錄及分析健康狀況;從醫(yī)護(hù)人員角度，它可以為醫(yī)護(hù)人員提供患者既往病史資料，包括以往檢查、治療及疾病發(fā)生發(fā)展信息，既可以減少重復(fù)檢查，降低醫(yī)療費(fèi)用，又可以提出有針對性的治療方案;從衛(wèi)生管理部分角度，它為衛(wèi)生政策制定提供科學(xué)依據(jù)，同時(shí)又可以監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2 雙向轉(zhuǎn)診和居民健康檔案實(shí)施過程中存在的問題雙向轉(zhuǎn)診與居民健康檔案建設(shè)推行多年，取得了一些成績，但是在實(shí)施的過程中還存在著一些問題。

2.1 雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施過程中存在的問題

（1）社區(qū)居民方面

社區(qū)居民傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念會制約雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。他們認(rèn)為大醫(yī)院的醫(yī)療水平較高，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不信任，所以當(dāng)其患病后首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇就會直接跳過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，直接到大醫(yī)院就診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診率偏低。長此以往，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療功能得不到發(fā)揮，大醫(yī)院大部分的資源都在處理常見病、多發(fā)病，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能“各司其職”，人民群眾看病難的問題會越來越嚴(yán)重。另外，社區(qū)居民對雙向轉(zhuǎn)診的知曉度不高、認(rèn)識不全面也會影響雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。社會對雙向轉(zhuǎn)診的宣傳不足，居民知曉度不高，對雙向轉(zhuǎn)診缺乏認(rèn)識或者在認(rèn)識上存在一些誤區(qū)，愿意轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的多，疾病康復(fù)期愿意下轉(zhuǎn)回社區(qū)的人較少，影響了雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的連續(xù)性。

（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)方面

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生數(shù)量不足，醫(yī)療儀器設(shè)備缺乏導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“守門人”作用發(fā)揮不充分。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平相對較低，居民健康檔案建立不完善。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員缺乏與患者互動的主動性，沒有對轉(zhuǎn)診后的患者治療康復(fù)情況進(jìn)行回訪。多方面原因影響了醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性和連續(xù)性[3]。

（3）政府機(jī)構(gòu)方面

雖然政府制定了相關(guān)的雙向轉(zhuǎn)診政策，但是實(shí)際操作性不強(qiáng)，同時(shí)又缺乏有效的約束政策和監(jiān)管機(jī)制，也是雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)率偏低的原因之一。政府財(cái)政對基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)投入相對較少，也在一定程度上制約了雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展。缺乏醫(yī)療信息共享平臺，上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療檔案信息不能充分共享，也在一定程度上影響了醫(yī)療信息的利用率、醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。

2.2 居民健康檔案建設(shè)中存在的問題

健康檔案應(yīng)該要能連續(xù)的、動態(tài)的反映居民的健康狀況，其包含的范圍較廣，數(shù)據(jù)量大，工作繁重，有些工作人員存在應(yīng)付工作或檢查的情況，信息填寫不完整，只有居民的個(gè)人基本信息，健康信息或者診療信息缺乏，尤其是重點(diǎn)人群的疾病診療康復(fù)數(shù)據(jù)缺失，使得健康檔案的建設(shè)成為擺設(shè)。同時(shí)，健康檔案的建設(shè)管理不規(guī)范，信息化管理水平不高，導(dǎo)致“死檔”現(xiàn)象嚴(yán)重[5]。居民健康檔案建設(shè)缺乏統(tǒng)一規(guī)劃的政府信息共享平臺，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)之間不能互聯(lián)互通，健康檔案中的信息不能及時(shí)地進(jìn)行整合與更新，信息需要二次錄入，工作效率低下，影響了健康檔案建設(shè)的積極性和利用率[6]。

3 基于居民健康檔案的雙向轉(zhuǎn)診信息資源共享平臺研究

雙向轉(zhuǎn)診和居民健康檔案的建設(shè)中都存在著一些問題，兩者間共同存在的問題就是居民醫(yī)療信息的共享問題，信息不能有效共享，健康檔案的建設(shè)就只能流于表面，“死檔”的現(xiàn)象還會日益加重。只有充分的實(shí)現(xiàn)信息共享，才能優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診的操作流程，有效的整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，居民健康檔案的建設(shè)與使用、雙向轉(zhuǎn)診都能得到相互促進(jìn)、良性發(fā)展。

本文以信息共享平臺、數(shù)據(jù)共享交換中心建設(shè)為基礎(chǔ)，構(gòu)建上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享。這樣既可以達(dá)到促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，緩解看病難問題、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診率的目的，又可以從“以用促建”的角度推進(jìn)居民健康檔案的建設(shè)。

3.1政府加強(qiáng)政策引導(dǎo)和投入

我國制定了《基于居民健康的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺技術(shù)規(guī)范》并于2014年10月開始實(shí)施，有利于改變健康檔案信息化建設(shè)混亂、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的局面，推進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間衛(wèi)生數(shù)據(jù)的整合。政府還應(yīng)該在社保、財(cái)政等方面制定相應(yīng)配套的政策，從政策上加強(qiáng)引導(dǎo)推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。政府要積極促進(jìn)上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間構(gòu)建信息共享平臺，在信息資源共享的同時(shí)，政府也可以提供雙向轉(zhuǎn)診的監(jiān)管力度。另外，還應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的首診能力，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療機(jī)制，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率。

3.2 “以用促建”，打造信息管理平臺

目前，不少地方政府以利用行政指令下達(dá)、撥款經(jīng)費(fèi)為獎懲手段來提高居民健康檔案的健康率，重?cái)?shù)量輕內(nèi)涵，導(dǎo)致健康檔案的建設(shè)水平不高、信息虛假等情況。健康檔案的建設(shè)是以社區(qū)為主，但數(shù)據(jù)的來源不能僅僅來源于社區(qū)，需要整合社區(qū)醫(yī)療、預(yù)防、保健信息，電子病歷信息如圖1，建設(shè)應(yīng)以用促建、重點(diǎn)突出、分步實(shí)施、循序漸進(jìn)。一是要加大宣傳、積極引導(dǎo)，使社區(qū)居民對健康檔案有一個(gè)正確認(rèn)識，提高建檔的積極性;二是要把健康檔案真正的“活”用起來。

（1） 方便居民使用，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的推進(jìn)與實(shí)施

目前很多的健康檔案平臺建設(shè)，只注重醫(yī)生用戶的使用方便，而忽略了社區(qū)居民。居民是健康檔案的建檔對象，又是健康檔案的使用方之一，不能只讓他們“建”而不“用”，只有“用”起來才能“活”起來。因此，信息管理平臺要方便社區(qū)居民使用，讓居民通過平臺可以查詢自己的健康檔案、健康處方，簽約家庭醫(yī)生、在線醫(yī)療咨詢、預(yù)約診療等服務(wù)，同時(shí)配合以移動穿戴設(shè)備、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可以將居民的健康數(shù)據(jù)，尤其是重點(diǎn)關(guān)注人群的數(shù)據(jù)如血糖、血壓、心電監(jiān)測等指標(biāo)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，方便家庭醫(yī)生獲取疾病數(shù)據(jù)信息，為居民提供長期的跟蹤管理與服務(wù)?！耙杂么俳ā痹谔岣呔用窠】禉n案平臺使用率的同時(shí)，也加強(qiáng)了居民與全科醫(yī)生的交流和互動，在一定程度上提高了居民患病的社區(qū)首診率、對全科醫(yī)生的信任度，促進(jìn)了雙向轉(zhuǎn)診的推進(jìn)與實(shí)施。

（2） 構(gòu)建數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)居民診療信息在各系統(tǒng)間的互聯(lián)互通

目前，各醫(yī)院信息化建設(shè)各自為政，患者到一個(gè)醫(yī)院就診就需辦理一張就診卡，各醫(yī)院間患者數(shù)據(jù)不互通。要想使數(shù)據(jù)互通，患者信息整合，首先是身份識別，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)間身份的識別，必須建立患者主索引（Enterprise Master Patient Index，EMPI）?；颊咧魉饕褪菫榛颊呓⒒镜男畔z索目錄。目前建立統(tǒng)一的患者主索引，主要是通過發(fā)卡的方式實(shí)現(xiàn)，例如醫(yī)保卡或者不同地區(qū)發(fā)放的社保卡，這種模式最大的優(yōu)點(diǎn)就是盡量保證每個(gè)居民（患者）具有唯一的ID號碼。其次是構(gòu)建數(shù)據(jù)中心，數(shù)據(jù)中心的建立要滿足不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)文檔交換和共享的要求，需遵守醫(yī)療衛(wèi)生信息集成規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化組織（IHE）制定了MPI/PIX規(guī)范和XDS規(guī)范，以實(shí)現(xiàn)跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者信息共享，信息提取與交換基本過程[4]如圖2所示?；贛PI/PIX和XDS規(guī)范而構(gòu)建的居民健康檔案數(shù)據(jù)中心通過患者主索引對居民身份進(jìn)行識別、數(shù)據(jù)的索引與調(diào)取，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)等系統(tǒng)間的互聯(lián)互通，保證對同一居民分布在不同系統(tǒng)中信息提取與交換的完整性與準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)中心的建立不僅有助于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的業(yè)務(wù)協(xié)同與數(shù)據(jù)的共享，也有助于衛(wèi)生行政管理部門加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理。

（3） 開通“綠色通道”，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診的流程

上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過多種形式建立長期的合作關(guān)系，利用目前比較常見的醫(yī)聯(lián)體模式。在處理好利益分配問題的基礎(chǔ)上，醫(yī)院為合作社區(qū)開通轉(zhuǎn)診“綠色通道”，社區(qū)居民享受優(yōu)先預(yù)約專家、預(yù)約病床等服務(wù)，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診的流程。上級醫(yī)院醫(yī)生通過平臺直接獲取居民的前期診療及相關(guān)檢查信息，避免一切重復(fù)性檢查;當(dāng)疾病趨于平穩(wěn)進(jìn)入康復(fù)治療階段時(shí)，醫(yī)院在下轉(zhuǎn)患者至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行后期的康復(fù)治療的同時(shí)，將患者的診療信息、康復(fù)治療指導(dǎo)方案也通過平臺進(jìn)行下轉(zhuǎn)。

4 結(jié)束語

以居民健康檔案為核心，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診的信息資源共享平臺，實(shí)現(xiàn)了二者之間的相互促進(jìn)、良性發(fā)展?！耙杂么俳ā薄跃用?、雙向轉(zhuǎn)診的便捷使用促進(jìn)居民健康檔案的建設(shè)與完善;同時(shí)，居民健康檔案的完善又推動了雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。

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【通聯(lián)編輯：光文玲】