王紅艷 陳 晨

(新鄭市中醫(yī)院內(nèi)十一科 新鄭 451100)

重癥肌無(wú)力是一種自身免疫性疾病，主要由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙造成[1]。該病會(huì)誘發(fā)骨骼肌無(wú)力、疲勞乏力等癥狀，影響患者生活質(zhì)量，需加強(qiáng)早期診斷和治療。據(jù)調(diào)查[2]，重癥肌無(wú)力治療中，相較于常規(guī)糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid，GCS)，短程大劑量GCS沖擊聯(lián)合免疫抑制劑效果更為理想，但臨床上就其作用機(jī)制仍存在較大爭(zhēng)議?；诖?，本研究旨在探討重癥肌無(wú)力治療中GCS沖擊聯(lián)合免疫抑制劑的效果，并分析其作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，隨機(jī)選取2012年9月～2017年9月本院120例重癥肌無(wú)力患者，均符合《中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療專家共識(shí)》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并簽署知情同意書，按照平行對(duì)照法分組，各60例。研究組男33例，女27例；年齡18～64歲，平均年齡(42.54±5.06)歲；病程1～15年，平均病程(7.65±1.84)年。對(duì)照組男31例，女29例；年齡18～65歲，平均年齡(42.67±5.10)歲；病程1～14年，平均病程(7.60±1.79)年。兩組一般資料對(duì)比，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：1000mg/d甲基強(qiáng)的松龍注射液(生產(chǎn)廠家：美國(guó)輝瑞制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040014)靜脈滴注，治療3d；500mg/d，治療3d；250mg/d，治療3d；125mg/d，治療3d。改用潑尼松(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207)60mg/d口服，每隔1周減少10mg/d，直至40mg/d；每周減去隔日5mg，直至隔日40mg；每隔2周減去隔日5mg，直至停用，共190d。

研究組：1000mg/d甲基強(qiáng)的松龍注射液靜脈注射，持續(xù)3d；每隔3d減半量，直至27d。自沖擊治療第1d，給予以下任一免疫抑制劑：環(huán)孢素(生產(chǎn)廠家：麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950355)口服，1mg/(kg·d)，治療3d；2mg/(kg·d)，治療3d；維持4mg/(kg·d)。硫唑嘌呤(生產(chǎn)廠家：德國(guó)Excella GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100042)口服，0.5mg/(kg·d)，治療3d；1mg/(kg·d)，治療3d；1.5mg/(kg·d)，治療3d；維持2mg/(kg·d)。環(huán)磷酰胺(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32020857)靜脈滴注，4mg/kg，2次/周，治療2周；8mg/kg，2次/周，治療2周；16mg/kg，2次/周，治療2周；16mg/kg，1次/月維持，直至總量達(dá)10g。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》[4]擬定重癥肌無(wú)力癥狀評(píng)分量表及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。癥狀包括瞼下垂、復(fù)視、面肌、頭部等11項(xiàng)，采用0～10分評(píng)分法，總分范圍為0～110分，得分越高，提示情況越好。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀評(píng)分改善>95%為痊愈；改善81%～95%為顯著進(jìn)步；改善51%～80%為進(jìn)步；以改善<50%為無(wú)效。總有效率=痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組評(píng)分對(duì)比

兩組入院時(shí)癥狀評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組癥狀評(píng)分均較入院時(shí)改善，且研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

組別就診時(shí)治療后tP研究組54.21±6.5492.05±4.8735.9460.000對(duì)照組55.18±7.0282.10±4.6824.7150.000t0.78311.411//P0.2180.000//

2.2 兩組臨床療效對(duì)比

研究組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

當(dāng)前，臨床上尚未具體明確重癥肌無(wú)力發(fā)病機(jī)制，故未尋找到特效治療方法[5]。臨床治療以藥物為主，包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。糖皮質(zhì)激素能對(duì)胸腺免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，抑制胸腺生發(fā)中心生成，控制乙酸膽堿受體抗體形成[6]，但部分患者長(zhǎng)期應(yīng)用效果仍欠佳，且可能誘發(fā)較多不良反應(yīng)。本研究提出短程大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑，結(jié)果顯示，研究組癥狀評(píng)分改善效果更佳，而且研究組總有效率(96.67%)高于對(duì)照組(86.67%)。李勇[7]將80例重癥肌無(wú)力患者隨機(jī)分為常規(guī)糖皮質(zhì)激素組、短程大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑組，顯示總有效率分別為100%、95%，與本研究結(jié)果相符。

表2 兩組臨床療效的對(duì)比

組別例數(shù)痊愈顯著進(jìn)步進(jìn)步無(wú)效總有效率(%)研究組60272011296.67對(duì)照組60241810886.67χ23.927P0.048

筆者從中體會(huì)到，短程大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療重癥肌無(wú)力的作用機(jī)制可能是抑制膽堿酯酶，調(diào)節(jié)免疫功能，影響乙酸膽堿受體生成，促使突觸前膜乙酸膽堿釋放量增加，修復(fù)運(yùn)動(dòng)板，從而控制臨床癥狀。楊維麗等[8]研究發(fā)現(xiàn)，重癥肌無(wú)力治療中應(yīng)用免疫抑制劑，作用機(jī)制可能是破壞細(xì)胞內(nèi)DNA，抑制RNA合成，調(diào)節(jié)細(xì)胞及體液免疫，以控制臨床癥狀。筆者贊同該觀點(diǎn)，認(rèn)為短程大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑，能調(diào)節(jié)細(xì)胞及體液免疫，中和致病抗體，保護(hù)靶向組織，提升免疫復(fù)合物清除能力，更好控制癥狀。

本研究局限之處在于所選病例數(shù)較少，且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪調(diào)查，未深入分析兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。今后仍需加大研究力度，進(jìn)行大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨訪調(diào)查，并完善觀察指標(biāo)，以分析短程大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑應(yīng)用的價(jià)值。

綜上所述，短程大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑治療重癥肌無(wú)力，能獲得較常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療更為理想的效果，值得推廣應(yīng)用。