李少鋒， 杜少輝

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

據(jù)臨床調(diào)查顯示，到2040年中國糖尿病患者數(shù)將達(dá)1.507億[1]。如此高的發(fā)病率，不僅給患者帶來身心上的痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給國家?guī)砹司薮蟮纳鐣毫?。糖尿病便秘作為糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，約2/3的糖尿病患者有便秘史，其中糖尿病并發(fā)廣泛神經(jīng)病變患者便秘的發(fā)生率達(dá)90%[2]。便秘除了會誘發(fā)患者腹痛、腹脹及食欲不振外，還可能造成焦慮、煩躁，甚至出現(xiàn)肛裂與痤瘡等，使得肛周感染幾率明顯增加[3]。另外，對于糖尿病患者來說，便秘會使患者對食物的吸收時間延長和對服用降糖藥物的吸收效果降低[4]。為了更好地探討糖尿病便秘的中西醫(yī)結(jié)合治療方法，本研究采用常規(guī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合甘桔二冬湯治療糖尿病便秘患者（肺熱津傷型），取得較好療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 收集2017年5月至2018年5月在深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病便秘（肺熱津傷型）患者，共60例。采用簡單隨機(jī)分配法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織（WTO）1999年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。①糖尿病癥狀+空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol·L-1或隨機(jī)血糖 ≥ 11.1 mmol·L-1或 葡萄糖負(fù)荷2 h血糖（2hPG）≥ 11.1 mmol·L-1；②無糖尿病癥狀時需改日復(fù)測上述結(jié)果確診。（2）便秘的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。必需包括以下2個或2個以上的癥狀：①至少25%的患者有痛苦的排便感；②至少25%的排便為塊狀便或硬便；③至少有25%的排便有排便不盡感；④至少有25%的排便有肛門直腸的阻塞感；⑤至少有25%的排便需要人工方法輔助（如指摳、盆底支持）；⑥每周最多3次排便。

1.2.2 中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中有關(guān)糖尿病性便秘（肺熱津傷型）的辨證標(biāo)準(zhǔn)，證見：煩渴多飲、口干舌燥、尿頻量多、大便干結(jié)、舌邊見紅，苔薄紅，脈洪數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2型糖尿病和便秘的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為肺熱津傷型；③近2周未使用過促胃腸動力藥和導(dǎo)瀉劑等治療；④知情并同意參加本研究的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并糖尿病酮癥酸中毒或處于高滲狀態(tài)等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)的患者；②合并嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者；③合并嚴(yán)重心功能不全及癌癥患者；④合并嚴(yán)重腸道器質(zhì)性病變的患者；⑤妊娠期及哺乳期婦女；⑥對多種藥物過敏的患者；⑦精神病及精神障礙患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)基礎(chǔ)治療 所有患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括：口服降糖藥或胰島素以控制血糖；糖尿病飲食，少食多餐，多進(jìn)食富含纖維的蔬菜和水果，忌食辛辣油膩和高含糖量的食物；加強(qiáng)糖尿病宣傳教育；堅持每天定時規(guī)律地運動。

1.5.2 治療組 在常規(guī)基礎(chǔ)治療的同時給予甘桔二冬湯治療。藥物組成：桔梗30 g，甘草20 g，麥冬15 g，天冬15 g，杏仁15 g，白蜜15 g，黃芩10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g。隨證加減：口渴明顯者，加天花粉20 g，石膏10 g；大便燥結(jié)難下者，加大黃10 g，芒硝10 g；眠差者，加酸棗仁15 g，茯神10 g。每日1劑，水煎后分2次溫服，療程14 d。

1.5.3 對照組 在常規(guī)基礎(chǔ)治療的同時給予枸椽酸莫沙必利片治療。用法：枸椽酸莫沙必利片（魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990317），口服，每日3次，每次1片，飯前0.5 h服用，療程14 d。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前后排便間隔時間、每次排便時間、每周排便次數(shù)。

1.6.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中有關(guān)便秘的療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：大便正常，癥狀消失，質(zhì)軟成形，排便通暢；顯效：大便正常，癥狀明顯改善，排便時間在72 h以內(nèi)；有效：排便時間、間隔時間縮短，或便質(zhì)干結(jié)改善；無效：便秘及其他癥狀無改善?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基線特征比較 對照組30例患者中，男19例，女11例；平均年齡（57.5±6.7）歲；糖尿病病程（14.2±3.4）年，便秘病程（2.9±0.8）年。治療組30例患者中，男13例，女17例；平均年齡（56.2±6.4）歲；糖尿病病程（13.2±2.8）年，便秘病程（3.0±0.8）年。2組患者的性別、年齡、病程等方面資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者的便秘療效比較 表1結(jié)果顯示：治療14 d后，治療組的總有效率為90.0%，對照組為53.3%，組間比較，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組患者的便秘療效比較Table 1 Comparison of therapeutic effect for theconstipation in the two groups n（p/%）

2.3 2組患者治療前后排便間隔時間、每次排便時間和每周排便次數(shù)比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者排便間隔時間、每次排便時間和每周排便次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的排便間隔時間、每次排便時間、每周排便次數(shù)均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后排便間隔時間、每次排便時間和每周排便次數(shù)比較Table 2 Comparison of time interval of the defecation，time for each defecation，and defecation frequency per week in the two groups before and after treatment （±s）

表2 2組患者治療前后排便間隔時間、每次排便時間和每周排便次數(shù)比較Table 2 Comparison of time interval of the defecation，time for each defecation，and defecation frequency per week in the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組N對照組每周排便次數(shù)（n/次）2.18±1.07 5.65± 1.28①②2.09±1.15 3.69±1.21①30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后排便間隔時間（t/d）4.68±1.05 2.49± 1.12①②4.79±1.08 3.20±1.23①每次排便時間（t/min）15.28±3.01 6.84± 2.62①②15.42±3.22 10.94±3.14①

3 討論

糖尿病性便秘是糖尿病胃腸病變中最常見的臨床表現(xiàn)，有糖尿病神經(jīng)病變者60%存在便秘。糖尿病患者發(fā)生便秘后可引起納差、呃逆、口臭、便干、腹脹，并多伴有口渴、乏力、視物模糊等癥狀[8]。西醫(yī)認(rèn)為，糖尿病患者由于長期處于高血糖狀態(tài)，這種狀態(tài)使患者通過滲透作用排出過多水分，導(dǎo)致糞便不能充分軟化，同時，還由于代謝紊亂，蛋白質(zhì)負(fù)平衡，以致于腹肌和會陰肌張力不足，排便無力[9]；此外，還會造成腸黏膜上皮細(xì)胞損傷，大腸敏感性降低，影響胃腸自主神經(jīng)功能，導(dǎo)致胃腸蠕動力下降，以及長期高血糖導(dǎo)致的胃腸激素分泌紊亂，均可導(dǎo)致便秘的發(fā)生[10]。另外，隨著近年來對糖尿病患者發(fā)病機(jī)理的深入研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者常伴隨免疫力低下和慢性炎癥，這些會導(dǎo)致其腸道菌群改變，刺激體內(nèi)產(chǎn)生細(xì)胞因子，進(jìn)一步影響患者的血中葡萄糖和胰島素水平[11]。糖尿病不僅會導(dǎo)致便秘的發(fā)生，也會導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。便秘對糖尿病來說，能引起眼底出血甚至導(dǎo)致失明，還可能誘發(fā)心腦血管病發(fā)作，是加重糖尿病患者血糖不穩(wěn)定的不可忽視的原因[2]。本研究對照組所用的枸櫞酸莫沙必利片作為一種促胃腸動力劑，可刺激腸肌間神經(jīng)元，同時刺激胃腸器官內(nèi)壁的內(nèi)肌神經(jīng)叢節(jié)后神經(jīng)末梢，釋放運動性神經(jīng)遞質(zhì)、拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動力，促進(jìn)胃腸道平滑肌加速蠕動，從而促進(jìn)結(jié)腸對糞便的傳輸和排泄[12]。

糖尿病便秘屬于中醫(yī)“消渴病”及“便秘”范疇，一般認(rèn)為，陰津虧損，燥熱偏盛為其根本病機(jī)。明·秦景明的《癥因脈治·大便秘結(jié)論》云：“若元氣不足，肺氣不能下達(dá)，則大腸不得行傳導(dǎo)令，而大便亦結(jié)”。清·陳士鐸的《辨證錄·大便閉結(jié)門》云：“肺能生水，肺與大腸有表里之關(guān)切，豈無津液之降，以救大腸之枯竭……以大雨淋之，則汗魃之氣頓除，而河渠盡通矣。”隋·巢元方的《諸病源候論·大便難候》曰：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也”，又云：“大便難者，由五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕否結(jié)，壅塞不通也”?？梢娞悄虿”忝氐陌l(fā)生，與肺臟密切相關(guān)。大腸為肺之腑，肺為水上之源，主宣發(fā)肅降，肺燥津傷，陰虧熱結(jié)，氣機(jī)不利，津液無以肅降，大腸傳化糟粕不利，則大便秘結(jié)。甘桔二冬湯一方出自于清·鄭欽安《醫(yī)法圓通》一書，方中桔梗味苦降肺逆以通大腸，清宣肺熱，提壺揭蓋，甘草味甘潤肺，生用瀉火解毒，緩藥下行，兩者合用共為主藥，以桔梗開發(fā)肺氣，同甘草瀉肺中伏火，亦能苦甘化陰生肺津；天冬、麥冬二者為臣藥以滋陰潤燥，養(yǎng)陰生津；黃芩、桑白皮、地骨皮三者為佐藥清肺熱，退伏火；白蜜為使藥，導(dǎo)熱下行，潤腸通便。諸藥合用，共奏清熱生津、養(yǎng)陰潤肺、潤腸通便之功效，病在下者從上取之，上焦得通，津液得下，大便則通。

目前，臨床上西醫(yī)治療主要是使用促胃腸動力藥、緩瀉劑、甘油灌腸劑以及軟皂液清潔灌腸等，雖然短期療效較好，但易復(fù)發(fā)，且長期使用會產(chǎn)生藥物依賴及毒副作用。而中醫(yī)藥治療糖尿病功能性便秘，重視從人的整體觀念出發(fā)，辨證論治，具有臨床療效顯著且毒副作用小的特點和優(yōu)勢[13，14]。本研究結(jié)果顯示，甘桔二冬湯可以顯著改善肺熱津傷型糖尿病便秘患者的排便間隔時間、每次排便時間和每周排便次數(shù)等便秘癥狀，有效改善患者胃腸功能，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。