湖北省赤壁市人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體(湖北 赤壁 437300)

陳金良 李 康 宋寄春

肝臟是新陳代謝重要器官之一，其體積大小比較能反映肝臟形態(tài)，還可反映肝細胞數(shù)量及肝容量等，故其體積大小也可在一定程度上反映肝臟儲備功能。在我國乙型肝炎為常見肝炎之一，且隨著乙型肝炎不斷發(fā)展，乙型肝炎病毒在肝臟內持續(xù)、大量的自我復制，導致肝實質遭到破壞，繼而發(fā)生肝硬化，嚴重則出現(xiàn)原發(fā)性肝炎[1]。陸戰(zhàn)等[2]文獻報道，肝臟體積縮小時，體內壞死及變性肝細胞數(shù)量呈下降趨勢，而肝小葉纖維化逐漸加重，故肝臟體積與肝功能分級密切相關。目前對肝臟體積測量方式較多，通過影像學方式測量較為常見，其中超聲測量偏差較大，而MRI測量掃描時間過長，部分患者不耐受；CT測量肝臟體積，則因其可重復性和一致性均較高，而被廣泛應用于臨床[3]。本文將我院正常受檢人群和不同分級下乙肝合并肝硬化患者肝臟體積進行對比研究，并分析肝臟體積與肝功能分級情況，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例組選擇我院2015年3月至2018年3月收治的乙肝合并肝硬化患者82例作為研究對象，并根據(jù)Child-Pugh分級標準[4]，依次分為A級組25例，B級組34例，C級組23例。納入標準：①均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[5]乙肝合并肝硬化診斷標準；②肝臟無惡性腫瘤及肝內良性占位病變；③均于活檢前1周內實施CT檢查，且無檢查禁忌癥；④患者及家屬均知情，并自愿參與本項研究；⑤經(jīng)我院倫理協(xié)會批準該項研究。排除標準：①合并門靜脈栓塞、門靜脈海綿樣變等；②診斷為其他類型病毒性肝炎；③合并其他引起肝臟體檢變化疾??；④病例資料不全，像學圖像模糊；⑤有精神病史，有幽閉恐懼癥等影響檢查心理疾病。

對照組選擇我院同期、同年齡段因其他原因進行上腹部CT增強掃描患者41例，納入標準：①無肝臟基礎性疾病；②肝臟內無良性、惡性病變占位及肝臟轉移瘤；③無引起肝臟體檢變化病變；④經(jīng)實驗室檢查肝功能均無明顯異常；⑤受試人群均知情，并自愿參與本項研究。排除標準：①碘皮試陽性；②存在肝靜脈變異；③有肝臟手術史；④合并有膽系病變、腎臟疾病、造血及血液系統(tǒng)疾病、代謝疾病、寄生蟲并、自身免疫性疾病等；⑤病例資料不全，像學圖像模糊。病例組與對照組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法 病例組和對照組均采用德國西門子公司生產(chǎn)的SOMATOM Definition雙源CT機器進行掃描，并在掃描前對患者呼吸進行訓練，使患者在掃描過程中盡可能保持呼吸頻率一致，必要時需憋氣；先常規(guī)平掃，再實施雙期增強掃描。

常規(guī)平掃：掃描范圍為膈頂至雙腎下緣，參數(shù)設定為：電壓120KV，電流100～160mA，層厚8.0 m m，螺距1.0，矩陣5 1 2×5 1 2。增強掃描：以3.0～4.0mL/s速率注射90～100mL造影劑，即：碘普羅胺注射液[先靈(廣州)藥業(yè)有限公司，國藥準字H10970166)，100ml:30g(I)]，造影劑注射結束后25～35s為動脈期，6 0 ～6 5 s 為門靜脈期，150～180s為平衡期。

采集圖像后將數(shù)據(jù)依次傳送至對應處理器進行圖像處理，圖像資料均由2名以上影像科高年資主治采用盲法分析，且盡可能選擇肝內靜脈血管顯示清晰的圖像進行測量，并對有異議圖像進行協(xié)商，待結論一致后予以采納。

1.3 觀察指標 觀察四組人群肝臟各葉(左外葉、左內葉、右前葉、右后葉、尾狀葉)及總肝體積，并將肝臟體積與Child-Pugh分級進行相關性分析。

肝臟體積測量方法：使用CT機工作站中自帶Volume軟件對肝臟體積進行測量，并將測量閾值設定為30～300Hu，使用層切法勾畫軸位靜脈期圖像中肝臟各葉及總肝體積，勾畫過程中盡可能避開非肝組織，體積數(shù)據(jù)由軟件自動測算，且各區(qū)域均進行3次測量，結果取均值。

1.4 統(tǒng)計學方法 將本文所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人不交流錄入EXCEl表格，并使用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以(±s)表示，符合正態(tài)分布且方差齊時，兩組間采取單因素方差分析；計數(shù)資料采取例數(shù)(%)表示，無序分類資料采用χ2檢驗；等級資料采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；肝臟體積與Child-Pugh分級符合正態(tài)分布且方差齊時，使用Pearson進行相關性分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，且均為雙側檢驗。

2 結 果

2.1 病例組各組間與對照組肝臟各葉及總肝體積比較 病例組各組間與對照組左外葉、左內葉、右前葉、右后葉、尾狀葉及總肝體積大小，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 病例組各組間肝臟各葉占總肝體積百分百比較 病例組各組間左外葉、左內葉、右后葉、尾狀葉占總肝體積百分百，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；病例組各組間右前葉占總肝體積百分百，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 病例組肝臟各葉及總肝體積與Child-Pugh分級相關性分析 經(jīng)Pearson相關性分析：病例組肝臟總肝體積與Child-Pugh分級呈負相關(r=-0.206，P＜0.05)。

2.4 影像學表現(xiàn) 對照組(肝正常)：CT肝臟體積測量圖為圖1-2，左外葉體積：175.52cm3，左內葉體積：151.87cm3，右前葉體積：412.28cm3，右后葉體積：3 1 1.2 8 c m3，尾狀葉體積27.92cm3。

表1 病例組與對照組一般資料對比

病例組(乙肝合并肝硬化患者)：①肝功能Child-Pugh A級：C T 肝臟體積測量圖為圖3-4，左外葉體積：417.35cm3，左內葉體積：184.01cm3，右前葉體積：2 8 4.6 7 c m3，右后葉體積：2 9 4.3 3 c m3，尾狀葉體積57.34cm3；②肝功能Child-Pugh B級：CT肝臟體積測量圖為圖5-6左外葉體積：382.41cm3，左內葉體積：93.37cm3，右前葉體積：4 0 2.2 1 c m3，右后葉體積：276.60cm3，尾狀葉體積50.14cm3；③肝功能Child-Pugh C 級：C T 肝臟體積測量圖為圖7-8，左外葉體積：204.11cm3，左內葉體積：98.52cm3，右前葉體積：237.67cm3，右后葉體積：1 3 4.2 8 c m3，尾狀葉體積25.34cm3。

3 討 論

肝臟是人體內最大的消化腺，在正常生理狀態(tài)下是由門靜脈及肝臟動脈雙重供血，但因乙肝導致的不同程度肝硬化會將正常平衡打破，導致肝動脈血流無法代償門靜脈減少血流，肝臟總灌注量下降，使其內外營養(yǎng)物質無法正常交換，繼而導致肝臟體積發(fā)生變化[6]。乙肝合并肝硬化是慢性乙型肝炎肝纖維化的終末期，繼續(xù)加重則可能演變?yōu)樵l(fā)性肝癌，近年有研究發(fā)現(xiàn)，抗纖維化治療能降低肝硬化，甚至還可逆轉纖維化階段，故準確評估乙肝合并肝硬化情況顯得尤為重要[7]。肝體積測量的“金標準”為水置換法，但僅限于離體肝臟，無法對活體肝臟進行評估，影像學已成為目前常用測量手段，其中CT測量操作簡單、應用方便，臨床上使用較廣[8]。

表2 病例組各組間與對照組肝臟各葉及總肝體積比較（±s，cm3）

表2 病例組各組間與對照組肝臟各葉及總肝體積比較（±s，cm3）

組別 左外葉 左內葉 右前葉 右后葉 尾狀葉 總肝A級組（n=25） 376.35±140.06 139.85±65.57 311.05±100.42 254.12±88.42 47.15±11.69 1128.52±185.42 B級組（n=34） 283.37±182.14 118.46±67.98 341.45±182.14 269.33±167.12 48.24±10.57 983.85±178.15 C級組（n=23） 244.46±95.28 131.19±60.18 328.51±112.29 246.17±135.52 37.46±10.24 825.79±192.14對照組（n=41） 175.33±50.36 184.33±42.57 475.92±114.48 317.22±79.54 32.28±10.57 1185.08±230.72 F 13.947 8.933 11.258 4.123 17.668 18.187 P 0.000 0.000 0.000 0.008 0.000 0.000

表3 病例組各組間肝臟各葉占總肝體積百分百比較（±s，%）

表3 病例組各組間肝臟各葉占總肝體積百分百比較（±s，%）

組別 左外葉 左內葉 右前葉 右后葉 尾狀葉A級組（n=25） 32.37±10.21 12.53±4.82 27.70±8.12 22.51±5.74 4.17±2.38 B級組（n=34） 27.14±9.64 12.15±4.37 33.68±6.35 25.36±5.15 4.88±1.50 C級組（n=23） 27.06±9.34 13.37±4.62 35.75±6.40 24.71±6.25 4.48±3.06 F 2.539 0.492 8.968 1.911 0.705 P 0.085 0.613 0.000 0.155 0.497

圖1 四組人群CT肝臟體積測量圖。

本文對我院正常肝人群肝體積進行測量，其體積為(1185.08±230.72)cm3，這與賈晶等[9]研究測得我國正常肝平均體積相當，因測量手工勾畫誤差及患者選取性別、年齡等差異，導致結果存在一定出入。本文還將正常肝與乙肝合并肝硬化肝臟體積進行對比，體積由大到小依次為正常肝、Child-Pugh A級、Child-Pugh B級、Child-Pugh C級差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，這與李勇等[10]研究結果一致，肝硬化級別越高，正常肝細胞數(shù)量越少，對肝實質細胞損傷越嚴重，CT測得肝臟體積越小。

本文使用Couinaud提出的5葉8段法將肝臟分為5葉分別測量其體積，發(fā)現(xiàn)乙肝合并肝硬化患者左外葉及尾狀葉體積較正常組織大(P＜0.05)，左內葉、右前葉、右后葉則較正常組織小(P＜0.05)，表明乙肝合并肝硬化患者各葉體積大小并未隨肝功能嚴重程度呈規(guī)律性減少。這可能與肝臟供血情況有關，左葉供血相對豐富，肝硬化是會使血管受到不規(guī)律壓迫，肝血管床面積減少，故右葉供血較左葉明顯降低，其萎縮面積也略高于左葉；尾狀葉由門靜脈右后支供血，一定程度上保證其充足供血，且肝硬化對該區(qū)域破壞較小，進而避免其萎縮[11-13]。肝硬化早期對肝細胞損傷相對較小，肝臟自身再生能力較強，且細胞出現(xiàn)腫脹等現(xiàn)象均會導致肝體積變大，但隨著肝硬化程度不斷加重，大量的肝實質細胞遭到破壞，使其再生能力明顯下降，體積也不斷減少[14]。王曉偉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者肝臟體積縮小程度與Child-Pugh分級呈負相關，本文研究結果與此一致，本文研究結果顯示，乙肝合并肝硬化患者肝硬化程度不斷加重，肝臟體積不斷減少。

綜上所述，乙肝合并肝硬化患者較正常肝體積小，且隨隨肝硬化程度不斷減少，故使用CT肝臟體積測量能間接反應肝硬化程度，有利于準確評估患者肝臟儲備功能，對后續(xù)治療方案制定提供一定參考依據(jù)。