(吉林財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 吉林 長(zhǎng)春 130117)

一、前言

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn),作為一種化解失能人群因接受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)而帶來(lái)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)損失的一種制度，在國(guó)際上廣受關(guān)注。日本早在1963年就通過(guò)《社會(huì)福利法》，規(guī)定設(shè)立專門的老年人長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)以滿足老年人的一個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理需求。英國(guó)在1991年發(fā)布了《社區(qū)照護(hù)白皮書(shū)》，在“促進(jìn)選擇與獨(dú)立”總目標(biāo)的指導(dǎo)下，建立起分工明確、條理清晰的老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系。美國(guó)也在1996年出臺(tái)了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)示范法規(guī)》。[1]我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度相對(duì)于國(guó)外來(lái)說(shuō)起步較晚，相應(yīng)的法規(guī)制度建設(shè)也有待完善。直到2016年6月，人力資源和社會(huì)保障部才頒布關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)，相繼在青島、長(zhǎng)春、南通等15個(gè)地市區(qū)，開(kāi)展了長(zhǎng)期保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)工作。筆者根據(jù)十九大報(bào)告要求和現(xiàn)實(shí)需要，通過(guò)對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)框架構(gòu)建的理論邏輯分析，進(jìn)而反思現(xiàn)實(shí)路徑并提出建議，以期能夠?yàn)橄乱徊浇⑷珖?guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供參考，促使我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度更加健康，公平、可持續(xù)發(fā)展下去。

二、中國(guó)發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)必要性分析

(一)“失能”既是個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)又是社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)

失能是每個(gè)人都所要面臨的風(fēng)險(xiǎn)之一。從目前的情況來(lái)看，老年人是長(zhǎng)期護(hù)理需求的主體。隨著我國(guó)老齡化程度的不斷加深，以及失能率與老年人口數(shù)量成正比關(guān)系，因此未來(lái)隨著老年人口數(shù)量不斷的增多，失能老年人口數(shù)量也會(huì)呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢(shì)。除老年人之外其中也有一部分人由于各種先天或后天原因造成了不同程度的身體失能，而這部分人群對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理需求也很大。我們每一個(gè)社會(huì)主體都會(huì)變老，或者可能由于各種偶然因素會(huì)造成不同程度的失能。因此“失能風(fēng)險(xiǎn)”它不單單指某一個(gè)群體所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，而是我們社會(huì)全體成員所共同面臨的風(fēng)險(xiǎn)，因此它不僅是一種個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)還是一種社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

(二)家庭風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力有限，促使每個(gè)家庭面臨“家庭失靈”

家庭作為社會(huì)構(gòu)成的基本單位，自古以來(lái)就承擔(dān)著互助共濟(jì)的作用。傳統(tǒng)的儒家文化建立了一系列的家庭倫理道德體系，其對(duì)于家庭的倫理道德規(guī)范有著嚴(yán)格的界定，對(duì)于中國(guó)人民的家庭意識(shí)產(chǎn)生了重要的影響。例如當(dāng)家庭成員發(fā)生長(zhǎng)期護(hù)理事故時(shí)，其他成員有義務(wù)承擔(dān)起照顧彼此的責(zé)任，然而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)事故具有偶然性，并且長(zhǎng)期護(hù)理需求呈現(xiàn)出長(zhǎng)期性特征，甚至?xí)掷m(xù)至個(gè)體生命的終結(jié)，此而帶來(lái)的家庭成員的財(cái)務(wù)上的負(fù)擔(dān)是十分沉重的。每一個(gè)社會(huì)成員都會(huì)進(jìn)入老齡化階段，并且都將面臨著失能風(fēng)險(xiǎn)，每一個(gè)家庭也都會(huì)面臨著由此而帶來(lái)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，由于家庭人力供給、財(cái)力供給有限，從而難以承擔(dān)起其家庭成員長(zhǎng)期護(hù)理需要，進(jìn)而使得每個(gè)家庭都會(huì)面臨這種“家庭失靈”的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

三、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)架構(gòu)理論邏輯

(一)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)本質(zhì)闡述

筆者認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一種公共產(chǎn)品，其理論基礎(chǔ)源自公共產(chǎn)品理論。關(guān)于公共產(chǎn)品的定義，眾多的學(xué)者說(shuō)法不一，但其內(nèi)涵大體相似。薩繆爾森(Samuelson,P.A.)認(rèn)為“公共產(chǎn)品是這樣一些產(chǎn)品，無(wú)論每個(gè)人是否愿意購(gòu)買它們，它們帶來(lái)的好處不可分割地散布到整個(gè)社區(qū)里”。布坎南(J.M.Buchanan)在《民主財(cái)政論》提出“如果某一種產(chǎn)品，可以使集體或團(tuán)體受益，則這種產(chǎn)品是公共產(chǎn)品?！蔽覈?guó)學(xué)者魏陸和呂守軍老師在其所著的《公共經(jīng)濟(jì)學(xué)》一書(shū)中，對(duì)于公共產(chǎn)品定義如下：指具有消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性和受益的非排他性的物品，也被稱之為公共品、公共物品。非競(jìng)爭(zhēng)性就是說(shuō)一些人對(duì)于這一產(chǎn)品的消費(fèi)不會(huì)影響另一些人對(duì)這一產(chǎn)品的消費(fèi)，一些人從這一產(chǎn)品中受益，不會(huì)影響另外一些人從這一產(chǎn)品中受益，受益對(duì)象之間不存在利益沖突。非排他性是指產(chǎn)品在消費(fèi)過(guò)程中所產(chǎn)生的利益不能為某些人或某個(gè)人所專有，要想將一些人排斥在消費(fèi)過(guò)程之外，不讓他們享受這一產(chǎn)品的利益是不可能的。因此本文引用魏陸和呂守軍老師對(duì)于公共產(chǎn)品的定義，照競(jìng)爭(zhēng)性和排他性兩個(gè)維度可以將物品分為以下幾種類型見(jiàn)表1：

表1 物品類型

從消費(fèi)的競(jìng)爭(zhēng)性和排他性兩個(gè)維度進(jìn)行判斷，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)屬于混合物品。理由如下:

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)社會(huì)服務(wù)，只要符合規(guī)定條件的消費(fèi)者都可以享受，因此長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)具有非排他性。但由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金有限，從而會(huì)造成消費(fèi)者之間的過(guò)度擁擠，從而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)又具有很強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)性，往往需要花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間的排隊(duì)成本才能享受[3]。

綜上所述，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)其本質(zhì)是一種公共物品。

(二)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的供給主體

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一種公共產(chǎn)品，如果由市場(chǎng)來(lái)提供的話，消費(fèi)者會(huì)很容易通過(guò)隱瞞自己對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理的偏好，從而降低自身對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)所要付出的成本，這就產(chǎn)生了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)“搭便車”的問(wèn)題。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)如果由市場(chǎng)提供會(huì)產(chǎn)生很大的效率損失，推論如下：

圖1 市場(chǎng)提供公共產(chǎn)品的效率損失

在上圖中AB代表了社會(huì)的生產(chǎn)可能性邊界，代表了在現(xiàn)有的社會(huì)資源和技術(shù)水平基礎(chǔ)上，社會(huì)所能夠生產(chǎn)的，各種不同的公共物品和私人物品的組合。在此我們假設(shè)圖中的公共物品即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，私人物品即衣服。I1和I2代表不同的效用無(wú)差異曲線。I2與生產(chǎn)可能性曲線AB相切于E點(diǎn),該點(diǎn)代表了社會(huì)福利達(dá)到最大化時(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和衣服的各種數(shù)量組合。即在現(xiàn)有條件下提供Q2數(shù)量的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，能夠達(dá)到帕累托最優(yōu)狀態(tài)使社會(huì)福利達(dá)到最大化。然而由于存在“搭便車”問(wèn)消費(fèi)者會(huì)將自己的收入大部分用于購(gòu)買衣服，只會(huì)拿出很少的一部分收入用于購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。在價(jià)格機(jī)制的作用下，資源配置無(wú)法達(dá)到帕累托最優(yōu)狀態(tài)，即I2不會(huì)與生產(chǎn)可能性曲線AB相切于E點(diǎn)，只能夠如圖中C點(diǎn)表示的那樣，市場(chǎng)只能在現(xiàn)有的價(jià)格下提供Q1數(shù)量的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)損失量為(Q2-Q1)，由此我們可以明顯看出市場(chǎng)提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所帶來(lái)的社會(huì)效率的損失。

綜上所述，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一種公共服務(wù)，如果完全由市場(chǎng)提供會(huì)造成社會(huì)效率的極大損失，因此從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論上講長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)供給主體只能是政府，由政府來(lái)設(shè)立公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度能夠有效避免“搭便車”問(wèn)題，進(jìn)而提高資源利用效率。但反觀我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)營(yíng)情況來(lái)看，如果單純的由政府來(lái)提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)會(huì)對(duì)財(cái)政造成很大壓力，不符合我國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情。因此應(yīng)該構(gòu)建國(guó)家——社區(qū)——家庭的多元供給模式。將國(guó)家的責(zé)任限定在政策引導(dǎo)與監(jiān)督、財(cái)政補(bǔ)助、規(guī)范制定等領(lǐng)域，同時(shí)充分發(fā)揮除政府外的市場(chǎng)組織、非營(yíng)利組織、社區(qū)組織承擔(dān)起運(yùn)營(yíng)和組織等具體執(zhí)行事項(xiàng)，并充分利用家庭互助的優(yōu)良中華傳統(tǒng)，發(fā)揮家庭內(nèi)部自助與互助作用[4]。

(三)覆蓋范圍

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，從基礎(chǔ)保障看，這是基于社會(huì)公平正義而設(shè)置的長(zhǎng)期照護(hù)保障項(xiàng)目，因而其保障對(duì)象必定是全體國(guó)民，其最終受益應(yīng)當(dāng)是遭遇失能風(fēng)險(xiǎn)事故的不幸者[5]。所以其覆蓋范圍應(yīng)該包含全體社會(huì)成員。如果長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，僅覆蓋社會(huì)中某一部分成員，會(huì)使該項(xiàng)社會(huì)制度喪失公平性。正如羅爾斯的《正義論》所說(shuō)的那樣，社會(huì)中的每個(gè)人擁有在某些自由項(xiàng)上，平等對(duì)待的權(quán)利，這些自由項(xiàng)包括信仰、結(jié)社、遷移和就業(yè)、尊嚴(yán)以及政治參與等。[1]而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)作為一項(xiàng)由政府主導(dǎo)提供的公共服務(wù)，應(yīng)該讓每一位社會(huì)成員能夠平等的參與進(jìn)來(lái)，享受改革發(fā)展所帶來(lái)的紅利。同時(shí)這也符合十九大報(bào)告中，所提出的深入貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，也有助于推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)保障體系的建設(shè)，增強(qiáng)人民群眾的獲得感和幸福感?？紤]到我國(guó)仍處于并將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段的這一基本國(guó)情，按照目前十五個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在制度實(shí)施前期其覆蓋范圍應(yīng)該包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人員，待制度發(fā)展成熟之后逐步將剩余社會(huì)成員納入?yún)⒈７秶?/p>

(四)籌資來(lái)源

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)社會(huì)服務(wù)，按照經(jīng)濟(jì)學(xué)理論推理其供給主體是政府，資金也應(yīng)源自政府財(cái)政支出。但其作為社會(huì)保險(xiǎn)是一種互助共濟(jì)的保障機(jī)制，因此長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)其所覆蓋的參保人群也有義務(wù)進(jìn)行繳費(fèi)。由于近年來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)已經(jīng)由高速發(fā)展逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橹懈咚侔l(fā)展，經(jīng)濟(jì)下行壓力加大，政府財(cái)政緊缺。因此在試點(diǎn)過(guò)程種各地資金來(lái)源不同，其中作為國(guó)家級(jí)試點(diǎn)中心的青島和長(zhǎng)春資金來(lái)源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金；南通、承德、上饒等地資金來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金和政府財(cái)政補(bǔ)貼。目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)處于制度建設(shè)的初期，缺乏原始資金的積累，應(yīng)該積極拓寬資金來(lái)源渠道，在現(xiàn)有的個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼以及醫(yī)保統(tǒng)籌資金劃轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)之上，可以劃轉(zhuǎn)部分國(guó)有企業(yè)利潤(rùn)以及福利彩票收益充實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金。

(五)待遇支付

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)其制度目標(biāo)是使參保人群中失能者能夠獲得相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，[6]由于我國(guó)現(xiàn)階段地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在差異，因此各地長(zhǎng)期護(hù)理市場(chǎng)發(fā)展差異程度也各不相同。在制度試行期間，各試點(diǎn)城市采取給付資金、服務(wù)或兩者相互結(jié)合的待遇支付形式。在條件允許的地區(qū)應(yīng)以服務(wù)供給為主體，護(hù)理市場(chǎng)相對(duì)發(fā)育薄弱的地區(qū)可以以資金給付為主輔之以服務(wù)供給，資金給付可以通過(guò)“比例+限額”的方式，合理利用護(hù)理資源，避免由于信息不對(duì)稱而引起的誘導(dǎo)需求，達(dá)到節(jié)約資源同時(shí)又能夠有效減輕政府的財(cái)政壓力的目的[7]。與此同時(shí)充分發(fā)揮家庭互濟(jì)功能鼓勵(lì)家庭成員利用空閑時(shí)間對(duì)失能者提供適當(dāng)?shù)恼樟希瑢?duì)于困難家庭給予適當(dāng)?shù)馁Y金補(bǔ)貼免除其生活后顧之憂。并且鼓勵(lì)社會(huì)志愿者深入社區(qū)進(jìn)行義務(wù)護(hù)理活動(dòng)。引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)駐長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)，逐步解決部分地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給力量薄弱的問(wèn)題，盡最大努力滿足人民群眾的長(zhǎng)期護(hù)理需要。

四、建議

(一)建立完善的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法律規(guī)范體系

法律建設(shè)是任何一項(xiàng)制度健康運(yùn)行的重要保障[8]。政府應(yīng)盡快在總結(jié)相關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)一實(shí)施營(yíng)造良好的法律制度環(huán)境，助推全國(guó)性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度落地。其法律規(guī)范應(yīng)該做到條理清晰，具體合理，從而能夠起到合理引導(dǎo)規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)則及標(biāo)準(zhǔn)的作用，只有這樣才能夠使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度做到有法可依、有法必依、違法必究，切實(shí)保護(hù)好人民群眾的合法權(quán)益。

(二)著力打造長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)人才體系

鼓勵(lì)相關(guān)高校設(shè)立護(hù)理專業(yè)，進(jìn)行定向就業(yè)與企業(yè)聯(lián)合培養(yǎng)護(hù)理人才，并且對(duì)相關(guān)企業(yè)進(jìn)行稅收優(yōu)惠和財(cái)政補(bǔ)貼，鼓勵(lì)其為護(hù)理人才體系的建設(shè)貢獻(xiàn)力量。同時(shí)政府應(yīng)建立護(hù)理人員編制，由中央和地方按比例進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助，切實(shí)提高護(hù)理人員社會(huì)地位和工資待遇。并且適當(dāng)引導(dǎo)由于產(chǎn)業(yè)升級(jí)而造成的結(jié)構(gòu)性失業(yè)的中年人群，轉(zhuǎn)移至護(hù)理行業(yè)。

(三)構(gòu)建以社會(huì)保險(xiǎn)為主，商業(yè)保險(xiǎn)為輔的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，人民群眾對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求的呼聲愈發(fā)高漲。為了解決好人民群眾對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求與供給不平衡、不充分之間的矛盾，應(yīng)盡快構(gòu)建以社會(huì)保險(xiǎn)為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系，滿足人民群眾不同層次的需要。由政府提供基本的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，市場(chǎng)輔之以更高水平的長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)，遵守低水平、?；?、全覆蓋的原則，量力而行，保證社會(huì)保障水平與我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度相適應(yīng)。合理引導(dǎo)人民群眾對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的預(yù)期，避免由于期望過(guò)高而來(lái)的失落感，不斷完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，持續(xù)提高制度的公信力和保障水平，使人民群眾能夠形成穩(wěn)定的安全預(yù)期。