李敬 于霖 韓鳳嫻 張宇

天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科300120

患者男，22 歲，因右腋部片狀紅斑、丘疹，伴疼痛3年，于2014年1月10日來我院門診就診?；颊?年前右腋部靠背部出現(xiàn)小片紅斑，逐漸增大，皮疹表面出現(xiàn)小丘疹。近一年來患者在右上肢上舉、劇烈運動及夜間皮疹處疼痛，未予治療。發(fā)病以來患者無體重減輕，局部無外傷、手術(shù)及輸血史，無藥物及食物過敏史，無傳染病和慢性病史，家族中無類似病史。

體檢：各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：右腋部后方靠背部可見4 cm×7 cm暗紫紅色斑片，邊界不清，其上密集芝麻至米粒大小的暗紫紅色丘疹，觸之較韌，有明顯壓痛（圖1）。

組織病理檢查：表皮大致正常，真皮全層散在分布多個大小不等的結(jié)節(jié)、小葉，主要由增生的血管內(nèi)皮細胞和充血的毛細血管組成，呈炮彈樣外觀，一些血管因內(nèi)皮細胞增生的團塊或小葉的陷入而呈裂隙狀或半月形，增生的細胞無異形性。

診斷：叢狀血管瘤。

治療：應(yīng)用美國賽諾秀公司生產(chǎn)的Cynergy雙波長激光治療工作站，該儀器可順序發(fā)射585 nm 脈沖染料激光和1 064 nm Nd：YAG激光，光斑直徑7 mm。治療5次，每次間隔4～6 周。治療結(jié)果：紅斑消退，疼痛消失，丘疹平復(fù)，留有色素沉著和色素減退斑（圖2）。3年后復(fù)診，皮疹未復(fù)發(fā)，原治療區(qū)恢復(fù)正常膚色，無疼痛，原皮疹處留有少量增生性瘢痕（圖3）。

圖1 患者右腋部后方靠背部可見暗紫紅色斑片，邊界不清，其上散在芝麻至米粒大小的暗紫紅色丘疹

圖2 5次治療后1個月紅斑消退，丘疹平復(fù)，留有色素沉著和色素減退斑

圖3 治療后3年復(fù)診，原治療區(qū)恢復(fù)正常膚色，留有少量瘢痕

討論叢狀血管瘤又稱Nakagawa 血管母細胞瘤或進行性毛細血管瘤，是一種少見的良性血管增生性疾病，好發(fā)于嬰幼兒，25%為先天性，50%在1歲內(nèi)發(fā)病，但也有少數(shù)成人發(fā)病的報道。少數(shù)患者的皮損可自行消退。

本病目前尚無確切有效的治療方法，雖然手術(shù)切除在部分患者有效，但易復(fù)發(fā)，并對大面積皮損手術(shù)切除較困難。其他治療方法有放療，局部注射或系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，脈沖染料激光[1]，外用卡替洛爾[2]和噻嗎洛爾[3]等治療成功的個案報道。585 nm染料激光和長脈寬1 064 nm激光對血管的選擇性光熱作用原理是其共同的作用原理，在治療鮮紅斑痣等血管性疾病時，可先用低于紫癜發(fā)生閾值治療劑量的585 nm 激光照射，緊隨其后再用較低能量的1 064 nm激光照射，這樣既保證了治療的安全性，又提高了激光的療效。

本例患者用585 nm脈沖染料激光5次治療的參數(shù)為能量 6.5 ～ 8.0 J/cm2，脈寬 0.5 ～ 2 ms；長脈寬 1 064 nm ND：YAG 激光 4 次治療的參數(shù)為能量 25 ～ 35 J/cm2，脈寬 15 ～20 ms。此參數(shù)范圍內(nèi)治療終點反應(yīng)為皮疹顏色變灰暗，治療后皮疹顏色逐漸淡化，丘疹逐漸變平，可見這一參數(shù)范圍安全有效?；颊咴诘? 次治療后1 個月復(fù)診時仍有較多質(zhì)地較硬的暗紅色丘疹，考慮可能是病變血管管徑較粗，管壁較厚，位置較深，故調(diào)整1 064 nm激光的能量為65 J/cm2，脈寬為100 ms，用此參數(shù)治療后即刻反應(yīng)為皮膚變得灰白，表皮輕度萎縮，術(shù)后第2天出現(xiàn)數(shù)枚綠豆大小水皰，結(jié)痂脫落后留有粉紅色凹陷性瘢痕，3年后隨診發(fā)現(xiàn)凹陷性瘢痕變?yōu)槟w色增生性瘢痕，由此看來，長脈寬1 064 nm激光的術(shù)后即刻反應(yīng)較輕，容易干擾操作醫(yī)生對能量的把控，一味追求療效而冒進式的大幅度增加治療參數(shù)，很可能治療過度，使皮膚預(yù)后留有瘢痕。

長脈寬1 064 nm激光在色素性組織穿透深度為5 mm，非色素性組織穿透深度為5 ～10 mm，而脈沖染料激光在色素性組織的穿透深度為1 ～2 mm，在非色素性組織的穿透深度為3 ～5 mm，因此從理論上，治療較厚的血管性皮損，長脈寬1 064 nm 激光更具優(yōu)勢[4]，但是出現(xiàn)瘢痕的概率也更大。從組織病理上來看叢狀血管瘤的真皮全層均可發(fā)生毛細血管增生，因此單純的染料激光無法對叢狀血管瘤的深層病變血管產(chǎn)生有效的破壞。雖然本例患者證實585、1 064 nm雙波長激光無論從理論上還是從臨床療效上均可認為是叢狀血管瘤治療的一種有效、簡便易行的方法，但是由于只是個例報道，缺乏大樣本對照研究，所以搜集更多相關(guān)病例，進一步摸索恰當(dāng)?shù)闹委焻?shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥將是今后工作的重點。