崔紅花,呂麗麗,袁 帥,李景賀,沈衛(wèi)章,王春紅

(吉林大學第二醫(yī)院 腫瘤.血液內(nèi)科,吉林 長春130041)

骨髓血細胞形態(tài)學檢查是通過觀察骨髓涂片中細胞的形態(tài)以及細胞間的比例關(guān)系來檢查骨髓細胞數(shù)量和質(zhì)的變化，是診斷造血系統(tǒng)疾病最常用的基本方法。但血細胞形態(tài)學研究對象為看不見摸不著的血細胞，學生們理解并掌握起來有相當大的難度，給教師和學生提出了一個不小的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)實驗診斷學中的骨髓血細胞形態(tài)學的教學模式是以大課形式灌輸知識，學生難以理解、導致記憶困難、缺乏創(chuàng)新及運用能力，在臨床實習中很難建立起臨床思維和檢驗思維模式的結(jié)合，進一步影響血液內(nèi)科的臨床實習效果。因此，對目前的教學模式進行了改進和探索。

80年代的微軟技術(shù)開始，很多領(lǐng)域進入網(wǎng)絡(luò)虛擬世界，進入21世紀信息渠道已經(jīng)進入互聯(lián)網(wǎng)時代，人們通過互聯(lián)網(wǎng)利用“微”功能在生活上享受著極大的便利，“微”功能開始影響著各行各業(yè)，教育領(lǐng)域也逐漸出現(xiàn)“微”教學，因此“微”教學模式逐漸在全國范圍內(nèi)興起[1]。當時首先提出微課概念的教育學者是美國的David Penrose教授，翻譯成中文叫“微課程”[2]。內(nèi)科學在臨床醫(yī)學中占有極其重要的位置，血液內(nèi)科是內(nèi)科學六大系統(tǒng)疾病之一的理論體系，而血液病的診療中骨髓血細胞形態(tài)學是首要的診斷依據(jù)，所以骨髓涂片是必須掌握的重要內(nèi)容。但是傳統(tǒng)的大課形式的教學當中醫(yī)學生難以掌握此內(nèi)容，所以微課設(shè)計時把枯燥的、難以理解的知識點以及必須掌握的重點內(nèi)容整合成PPT或短小微視頻，用以直觀的視覺效果方式展現(xiàn)出來，加以說明。教學結(jié)束之后，以筆試和問卷調(diào)查的方式評估了其教學效果得到滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取我校 20l1 級七年制學生40名，年齡均在 23-25 歲。

1．2 研究方法骨髓血細胞形態(tài)學教學分為實驗組和對照組，40名學生隨機分為兩組、每組20人，實驗組采用微課穿插式教學方法；對照組20人，采用傳統(tǒng)教學方法。

1.3 資料準備理論課教學兩組使用同一本教材，實驗組使用我們團隊自編教材基礎(chǔ)上制作微課程，具體步驟如下：在理論課結(jié)束后骨髓造血微環(huán)境、各種血細胞、基質(zhì)細胞、正常骨髓象、缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血、溶血性貧血、急性白血病、慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌、血小板減少性紫癜、MDS、MPN等常見病內(nèi)容的視頻、圖片、文字的形式上傳到學習平臺，學生利用業(yè)余時間使用手機、ipad、電腦等電子設(shè)備在線學習，必要時教師與學生進行視頻通話交流。

1.4 考核方法實驗組和對照組均采用筆試考核形式，考試內(nèi)容為60%的理論部分和40%的骨髓閱片部分，按比例合成總分。教學結(jié)束后，對實驗組學生進行滿意度問卷調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計方法統(tǒng)計分析軟件為 SPSS 21，對實驗組和對照組的成績進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計分析，描述指標為平均成績±標準差，對兩組成績進行樣本均數(shù)比較的t檢驗，檢驗水準為P<0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 成績考核結(jié)果兩組的理論成績、實驗成績以及總成績比較，差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05) (見表 1)。

表1 臨床醫(yī)學專業(yè)實驗組與對照組成績比較

注:實驗組與對照組比較，*P<0． 05

2．2實驗組滿意度問卷調(diào)查結(jié)果如下(見表 2)。

滿意程度很滿意一般不滿意學生人數(shù)1811百分比(%)9055

3 討論

骨髓血細胞形態(tài)學曾上世紀70年代創(chuàng)造出歷史輝煌，在白血病領(lǐng)域中英美法首先推出FAB分類法，當時所有血液病的診療全部依靠骨髓血細胞形態(tài)來完成，其大部分內(nèi)容一直沿用至今。盡管隨著分子生物學、細胞遺傳學、細胞免疫學等邊緣學科的發(fā)展使血液病診斷已進入綜合整合診斷時代，但血液惡性腫瘤和諸多非惡性血液病的診斷仍依賴于對骨髓細胞的檢查[3]。骨髓血細胞形態(tài)學是醫(yī)學生在血液內(nèi)科實習中邁向臨床思維的關(guān)鍵內(nèi)容，但在平時傳統(tǒng)的教學查房中很少涉及到形態(tài)學部分。曾經(jīng)實驗診斷學中骨髓細胞形態(tài)學的傳統(tǒng)教學模式是以枯燥的大課方式，學生沒有任何興趣之下被動接收，所以印象不深刻，難以記憶，想象力更為無稽之談。這使學生如何在短期內(nèi)激發(fā)學習興趣及最大限度地提高實習效率，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，進一步提高臨床技能方面引起不小的挑戰(zhàn)，也正是臨床帶教老師所面臨的主要問題。

近幾年各大高校通過互聯(lián)網(wǎng)通訊及各種網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和軟件嘗試著微課教學模式，目前將微課引入臨床教學實習中已成為可能。微課是教學環(huán)節(jié)當中把重點內(nèi)容和難點內(nèi)容做成短小精煉的微型教學視頻載體而展開的教學活動的各種教學資源的有機整合，視頻時長約5-15分鐘，可以突破時間、空間的限制方便利用業(yè)余碎片時間學習;具有授課內(nèi)容精，使用方便的特點，可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺，形象生動地向?qū)W生展示每個血液病的形態(tài)學特點。教學過程中形態(tài)學部分是先給學生灌輸理論知識，之后緊接著進行閱片，理論和實踐緊密結(jié)合，進而鞏固所學的理論知識。由于學生剛接觸臨床，不能很好建立臨床思維和檢驗思維的相互結(jié)合，因此，要想讓學生在課堂上很好理解各疾病的形態(tài)學變化，很難調(diào)動積極性。微課的設(shè)計條理清晰幫助學生理清思路，使學生既能節(jié)約時間又有方向性的去學習。相比之下，傳統(tǒng)的教學教師偏重于以大課的形式給學生灌輸理論知識，學生接受知識的主動性也比較差，教師也很容易忽略學生的能力培養(yǎng)[5]。醫(yī)學生學習的目的是最終通過臨床實習提高臨床技能，提高臨床技能的目的是治好病，能夠治好病的醫(yī)生才是好醫(yī)生，有正確的診斷才有正確的治療。形態(tài)學學到最后應(yīng)用到臨床上實際是做出血液病的診斷，所以理論和骨髓圖片交叉呈現(xiàn)，調(diào)動他們以前所學知識，開發(fā)想像力，讓學生感知血液病骨髓象形態(tài)特點和正常骨髓象形態(tài)特點的區(qū)別，加深印象，之后教師在此基礎(chǔ)上進行知識的擴展。隨著分子生物學、細胞遺傳學、細胞免疫學、PCR技術(shù)的發(fā)展使血液病的診療水平有著明顯的提高，醫(yī)學生也需要知識面的擴展。微課正是把微觀的造血微環(huán)境轉(zhuǎn)換成宏觀視覺，依次顯示造血微環(huán)境中血細胞、骨小梁、基質(zhì)細胞、細胞因子、細胞外基質(zhì)、造血微環(huán)境與外周血屏障關(guān)系，讓學生在直觀的視覺體會中不僅更容易理解各種血液病骨髓象的形態(tài)特點，同時進一步理解各種血液病的發(fā)病機理、細胞因子生物制劑藥物的作用位點、骨髓穿刺時清晰的解剖關(guān)系、更容易發(fā)揮想象力來理解分子、遺傳水平上的發(fā)病機理，使學生在臨床實習中發(fā)揮充分的想象力，提高臨床思維和檢驗思維的結(jié)合，在其后的診療過程中有很好的思路，提高實習效率，進一步提高臨床技能水平。

在血液內(nèi)科臨床實習中應(yīng)用微課之后科里的老師和實習學生都非常滿意本次的教學。不過所有的事物都具有兩面性，微課也具有它的局限性，即每一個知識點之間的整體的連貫性上有所欠缺。所以需要微課授課以外，還要結(jié)合適當?shù)陌鍟鳾5]。所以以大課形式的理論課教學模式不可以完全丟棄，應(yīng)該使用和微課穿插混合式教學模式。

4 結(jié)語

綜上所述，教學過程中采取微課穿插混合式教學模式在血液內(nèi)科臨床實習中可以解決以往枯燥乏味、難以理解的、學習沒有效率的問題，同時激發(fā)出學生的學習興趣，開發(fā)想象力，提高思維能力和考試成績以及臨床實習效果，進一步提高臨床技能，值得推廣應(yīng)用。