辛暨麗，楊丹聃，溫得中，楊劍麗，趙 佳

(吉林大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春130021)

PBL(problem-based learning)作為國(guó)際上流行的一種教學(xué)方法[1]，極大地促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式改革與發(fā)展趨勢(shì)。“問(wèn)題”是PBL這一新穎醫(yī)學(xué)課程模式的基本要素，學(xué)生作為教學(xué)實(shí)踐的真正主體，充分發(fā)揮其自主學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，在不斷的提出問(wèn)題和解決問(wèn)題中完成教學(xué)內(nèi)容,實(shí)現(xiàn)教學(xué)思想和教學(xué)目標(biāo)[2]。通過(guò)在與臨床實(shí)踐關(guān)聯(lián)緊密的遺傳咨詢教學(xué)環(huán)節(jié)引入PBL教學(xué)法，嘗試激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，促進(jìn)了學(xué)生演繹推理能力的培養(yǎng)和創(chuàng)新性思維的建立，增進(jìn)了學(xué)生互助的團(tuán)隊(duì)意識(shí)的提高。這里主要介紹了PBL教學(xué)模式應(yīng)用的具體操作過(guò)程，提出了PBL教學(xué)實(shí)踐中遇到的問(wèn)題，闡述了在PBL教學(xué)實(shí)踐中采取的策略與措施，以供商榷。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

試驗(yàn)組：吉林大學(xué)醫(yī)學(xué)部2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生2個(gè)班級(jí)，醫(yī)學(xué)1班32人，醫(yī)學(xué)2班31人，每班按隨機(jī)分為4組，每組7-8人，共分成8個(gè)PBL小組，每2個(gè)小組配備1名指導(dǎo)教師。對(duì)照組：吉林大學(xué)醫(yī)學(xué)部2013級(jí)藥學(xué)本科生2個(gè)班級(jí)，藥學(xué)1班32人，藥學(xué)2班29人。

1.2 傳統(tǒng)教學(xué)法

采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，按照教學(xué)大綱的要求，教師課堂講授遺傳咨詢教學(xué)內(nèi)容，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)遺傳病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)方法，重點(diǎn)掌握Bayes法計(jì)算復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 PBL 教學(xué)法

1.3.1編寫PBL教學(xué)案例 安排在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中完成。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容合理設(shè)計(jì)出適合學(xué)生自學(xué)研究的問(wèn)題體系,這是PBL 教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[3]。結(jié)合遺傳病家系，根據(jù)教學(xué)要求和目標(biāo)有針對(duì)性地設(shè)計(jì)4 個(gè)臨床遺傳咨詢案例:甲型血友病、Duchenne 型進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、苯丙酮尿癥和亨廷頓舞蹈癥。注意設(shè)計(jì)的案例問(wèn)題應(yīng)能觸發(fā)學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)，全面掌握包含不同遺傳方式遺傳病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)，Bayse 定律基本概念，計(jì)算機(jī)制與方法。

1.3.2培訓(xùn) PBL教學(xué)模式對(duì)指導(dǎo)教師有著極高的專業(yè)理論基礎(chǔ)要求和角色定位的心理預(yù)期。指導(dǎo)教師應(yīng)明確教學(xué)目標(biāo)、過(guò)程和要求。強(qiáng)調(diào)引導(dǎo)作用，避免直接講解，承擔(dān)總評(píng)職能。

對(duì)學(xué)生集中進(jìn)行PBL 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),使學(xué)生對(duì)充分了解PBL 教學(xué)法的目的、內(nèi)容和實(shí)施步驟。強(qiáng)調(diào)協(xié)作互動(dòng)，明確組長(zhǎng)職責(zé)。

1.3.3小組學(xué)習(xí)討論階段 各個(gè)PBL小組由學(xué)生推薦、自薦組長(zhǎng)。提前1周發(fā)給學(xué)生案例，學(xué)生針對(duì)所選擇案例設(shè)定的學(xué)習(xí)問(wèn)題查閱教材、文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù),由組長(zhǎng)組織小組討論，指定一名記錄員，記錄問(wèn)題及學(xué)生發(fā)言情況。小組討論強(qiáng)調(diào)，自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找答案。通過(guò)交換收集的相關(guān)資料,探明解決問(wèn)題的方向及方法。通過(guò)綜合分析進(jìn)行探究式學(xué)習(xí)，完成對(duì)案例解決方案的統(tǒng)一評(píng)價(jià)、判斷。此過(guò)程重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)學(xué)生要循序漸進(jìn)地形成自己解決問(wèn)題的思維模式。最后，小組討論確定匯報(bào)形式，明確小組成員具體承擔(dān)的工作與角色。

1.3.4課堂匯報(bào)階段 以小組為單位，在課堂上進(jìn)行分組匯報(bào)。匯報(bào)的形式不限。要求各組必須把承擔(dān)的案例內(nèi)容及遺傳咨詢的過(guò)程清晰地展示給其他同學(xué)，并詳細(xì)講述Bayse 定律的計(jì)算步驟。提倡各組之間互相提問(wèn)點(diǎn)評(píng)，鼓勵(lì)其他小組的學(xué)生提出疑義，強(qiáng)調(diào)小組成員相互補(bǔ)充解答。課堂匯報(bào)階段，指導(dǎo)教師可進(jìn)行引導(dǎo)性提問(wèn)，并及時(shí)記錄學(xué)生的發(fā)言、表現(xiàn)。

1.3.5總結(jié)點(diǎn)評(píng) PBL教學(xué)的最終目標(biāo)是發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，掌握自主學(xué)習(xí)的能力。所以，指導(dǎo)教師要對(duì)討論結(jié)果做出系統(tǒng)的歸納總結(jié)，指出學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中具有普遍性的錯(cuò)誤與不足之處，疏導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題與遺傳機(jī)制的關(guān)聯(lián)性。另一方面，指導(dǎo)教師還要善于引導(dǎo)學(xué)生反思自己的學(xué)習(xí)過(guò)程，反思提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的思路，反思自己與小組同學(xué)協(xié)作互動(dòng)得到的收獲。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.4.1理論考核成績(jī)比較 對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行統(tǒng)一命題、統(tǒng)一考試、統(tǒng)一閱卷。 比較傳統(tǒng)教學(xué)法藥學(xué)1班與藥學(xué)2班學(xué)習(xí)成績(jī)，比較PBL教學(xué)法醫(yī)學(xué)1班與醫(yī)學(xué)2班學(xué)習(xí)成績(jī)，比較PBL教學(xué)法(試驗(yàn)組)與傳統(tǒng)教學(xué)法(對(duì)照組)之間的學(xué)習(xí)成績(jī)。PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法所授相關(guān)內(nèi)容的考試分值相同，都是10分。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)比較組別間的考試成績(jī)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4.2問(wèn)卷調(diào)查 設(shè)計(jì)教學(xué)反饋問(wèn)卷，對(duì)進(jìn)行PBL教學(xué)法的學(xué)生進(jìn)行不記名問(wèn)卷調(diào)查。

2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

2.1 理論考核成績(jī)比較

遺傳咨詢及遺傳病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)相關(guān)內(nèi)容的測(cè)試結(jié)果，傳統(tǒng)教學(xué)法藥學(xué)1班(32人)學(xué)生考試的平均分為(7.294±2.108)，藥學(xué)2班(29人)學(xué)生考試的平均分為(7.103±1.566)，2組之間考試成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.022，P=0.311)；PBL教學(xué)法醫(yī)學(xué)1班(32人)學(xué)生考試的平均分為(8.438±1.703)，醫(yī)學(xué)2班(31人)學(xué)生考試的平均分為(8.839±1.214)，2組之間考試成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.074，P=0.287)。另外，試驗(yàn)組學(xué)生考試的平均分為(8.635±1.484)，對(duì)照組學(xué)生考試的平均分為(7.161±1.871)，2組之間考試成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.511，P<0.01)，PBL教學(xué)法學(xué)生成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)法學(xué)生成績(jī)。證明PBL教學(xué)法能夠積極促進(jìn)學(xué)生對(duì)遺傳咨詢能力的提高及遺傳病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)知識(shí)的掌握。

2.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

設(shè)計(jì)教學(xué)反饋問(wèn)卷，對(duì)學(xué)生進(jìn)行不記名問(wèn)卷調(diào)查。發(fā)放問(wèn)卷63份，回收63份。調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)PBL教學(xué)非常感興趣占82.5%，比較感興趣的學(xué)生占17.5%，并且，絕大多數(shù)學(xué)生能夠積極參與到整個(gè)PBL教學(xué)進(jìn)程的各個(gè)階段。對(duì)所設(shè)計(jì)四個(gè)案例全部滿意的學(xué)生達(dá)到93.7%，有6.3%的學(xué)生認(rèn)為需充實(shí)完善部分案例的問(wèn)題及內(nèi)容。90.5%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)對(duì)本人遺傳病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)方法的理解和掌握能力的提高非常有幫助，見表1。

3 討論

有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)PBL教法在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中的比較研究進(jìn)行過(guò)詳盡的論述[4,5]，PBL 教學(xué)模式更加重視對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，變讓我學(xué)為我要學(xué)，這一培養(yǎng)模式尤其適合應(yīng)用到醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的本科生的教學(xué)過(guò)程。通過(guò)2016年秋季在本科生教學(xué)中開展PBL教學(xué)的應(yīng)用研究，提出如下值得商榷的體會(huì)。

3.1 在PBL教學(xué)實(shí)踐中的學(xué)生的主體作用與教師的引導(dǎo)作用相輔相成

調(diào)查結(jié)果顯示，100%的學(xué)生未參與過(guò)PBL教學(xué)，從未聽說(shuō)過(guò)的學(xué)生占79.4%，表明學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)法既陌生又無(wú)法理解其運(yùn)作機(jī)制。因此，必須有針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行PBL教學(xué)法相關(guān)知識(shí)的前期培訓(xùn)，從而才能更有效發(fā)揮學(xué)生在PBL教學(xué)實(shí)踐中的主體作用。必須注意PBL 教學(xué)模式下的教學(xué)相長(zhǎng)，應(yīng)該是學(xué)生的主體作用與教師的引導(dǎo)作用相輔相成的有機(jī)融合。一方面，創(chuàng)造一個(gè)寬松、自主的學(xué)習(xí)氛圍，是實(shí)現(xiàn)學(xué)生積極主動(dòng)學(xué)習(xí)過(guò)程的保證。通過(guò)參與小組學(xué)習(xí)與課堂匯報(bào)，學(xué)生既可以強(qiáng)化自己文獻(xiàn)資料檢索收集的能力，又可以鍛煉自己對(duì)信息資料的整合及挖掘?qū)ψ约河杏眯畔⒌哪芰?，還可以加強(qiáng)學(xué)生協(xié)作溝通能力與團(tuán)隊(duì)精神的培養(yǎng)，并提高學(xué)生口頭表達(dá)能力及心理素質(zhì)。另一方面，不可忽視教師的引導(dǎo)作用對(duì)整個(gè)教學(xué)過(guò)程的順利實(shí)施起著重要作用。適時(shí)、適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)既可以恰到好處地控制各教學(xué)環(huán)節(jié)的節(jié)奏，又可以正確地調(diào)控和引導(dǎo)討論方向，及時(shí)指出普遍性的錯(cuò)誤與不足之處，觸發(fā)學(xué)生自我反思，進(jìn)而保證討論及辯論圍繞PBL教學(xué)目的順利進(jìn)行。

3.2 PBL教學(xué)應(yīng)該融入整體教學(xué)內(nèi)容的課程設(shè)計(jì)

在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的教學(xué)過(guò)程中采用單純的PBL教學(xué)模式不僅對(duì)學(xué)習(xí)資源的需要較高，耗時(shí)較多，而且學(xué)生需要花費(fèi)更多的精力，完成更多的課后工作。同時(shí)PBL教學(xué)模式對(duì)教師的素質(zhì)和能力的要求較高，也增加了課堂教學(xué)時(shí)間和教學(xué)進(jìn)度安排的難度。通過(guò)對(duì)選定的包括PBL方法在內(nèi)的教學(xué)論文文獻(xiàn)的比較研究，Hartling等人[6]認(rèn)為在傳統(tǒng)的課程設(shè)置多個(gè)PBL的干預(yù)可能比一個(gè)專門的PBL教學(xué)更有效。PBL教學(xué)應(yīng)該融入教學(xué)內(nèi)容的課程設(shè)計(jì)，選擇最適合開展PBL教學(xué)的部分實(shí)施PBL教學(xué)，使之成為整體教學(xué)內(nèi)容的有益的補(bǔ)充。進(jìn)行課程設(shè)計(jì)時(shí)，實(shí)際上是采用LBL(Lecture Based Learning，LBL)模式與PBL模式相結(jié)合的教學(xué)方法。也就是說(shuō)，通過(guò)“以教師為主體、以授課為中心”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)系統(tǒng)地掌握遺傳學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)內(nèi)容。而在與臨床實(shí)踐關(guān)聯(lián)緊密的遺傳咨詢教學(xué)環(huán)節(jié)，則通過(guò)“以學(xué)生為主體、以問(wèn)題為中心”即PBL這一新穎的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)參與意識(shí)，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，在實(shí)踐中完成并掌握遺傳病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)。

表1 學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)反饋意見問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果(n=63，%)