許國琰

(欒川縣人民醫(yī)院 超聲科，河南 欒川471500)

剖宮產(chǎn)是一種將子宮壁肌層纖維組織切斷而形成人為切口從而娩出胎兒的外科手術(shù)。子宮肌層纖維組織人為切口的愈合情況直接關(guān)系到子宮下段全層厚度，對孕婦再次分娩具有一定的影響。子宮瘢痕破裂是再次妊娠中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及孕婦和胎兒生命，可導(dǎo)致大出血、子宮全切、新生兒窒息等[1]。據(jù)報道[2]，瘢痕子宮再妊娠子宮破裂國內(nèi)為0.14%-0.55%，國外為0.008%-1%，圍產(chǎn)兒死亡率超過50%，母體死亡率為10%-40%。所以，準(zhǔn)確評估瘢痕子宮對再次妊娠分娩方式選擇具有重要的臨床意義。隨著社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，我國二胎政策全面放開，剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性提高和社會因素介入，近些年剖宮產(chǎn)率大幅度升高，目前有些醫(yī)院將前次剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦幾乎當(dāng)成剖宮產(chǎn)絕對指征。超聲作為產(chǎn)科最常用的輔助檢查，不僅能夠觀察胎兒及胎盤位置，有無前置胎盤、胎盤植入、子宮先兆破裂等多種危險情況，而且對指導(dǎo)圍產(chǎn)期準(zhǔn)備、減少醫(yī)患糾紛和增加母嬰安全性具有重要價值。故本次研究主要探討探討超聲診斷子宮下段全層厚度對瘢痕子宮再妊娠患者分娩結(jié)局的影響，以期提高圍產(chǎn)期安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2018年1月我院收治的有剖宮產(chǎn)史且妊娠37周以上的孕產(chǎn)婦134例，均采用超聲檢測子宮下段全層厚度。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有詳細(xì)病史資料及完整體格檢查，如宮高、腹圍、胎心、胎位、宮頸成熟度、胎先露高低、孤僻等情況，前次剖宮產(chǎn)子宮切口位置和類型；②均行超聲檢查目前子宮下段全層厚度和附著處；③患者及家屬了解參加此次研究的利弊，具備隨訪條件，并愿意配合各項研究工作，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)手術(shù)禁忌癥；②多胎妊娠；③胎盤位置異常如前置胎盤、胎盤植入等；④子宮下段切口不完整，有缺損；⑤合并嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥；⑥瘢痕子宮指既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，胚胎或滋養(yǎng)葉組織，因子宮內(nèi)膜損傷(如剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)中性內(nèi)膜炎等造成子宮壁所致疤痕)。其中68例子宮下段全層厚度<3 mm為對照組，66例子宮下段全層厚度≥3 mm為研究組。兩組患者性別、年齡、體重、體質(zhì)量指數(shù)、病程、臨床癥狀比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

采用美國GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5-10 MHz，檢查前先讓孕婦保持適當(dāng)充盈膀胱，采用半臥位進(jìn)行檢測，分別在縱切面和橫切面對子宮下段前壁進(jìn)行測量，取3次平均值為準(zhǔn)。觀察子宮下段厚度是否勻稱，子宮底部加壓時子宮下段是否產(chǎn)生對稱羊膜囊向母體腹前壁膀胱膨出，子宮下段三層結(jié)構(gòu)是否完整。對部分前壁厚薄不均的將探頭移至臍部子宮肌層較厚地方進(jìn)行區(qū)別肌層組織，順著子宮肌層連續(xù)性進(jìn)行區(qū)別。進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦，告知家屬瘢痕子宮試產(chǎn)的風(fēng)險性，并簽署知情同意書。在試產(chǎn)中做好手術(shù)、輸血和搶救等準(zhǔn)備措施，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦宮縮強度、產(chǎn)程、胎心監(jiān)測，出現(xiàn)胎心監(jiān)測異常、產(chǎn)程停滯、持續(xù)性瘢痕疼痛、子宮破裂者則終止試產(chǎn)。剖宮產(chǎn)方法為腰硬聯(lián)合麻醉下選擇原子宮瘢痕上方切口，逐層進(jìn)行腹腔，然后按照剖宮產(chǎn)手術(shù)順序進(jìn)行。術(shù)后補液，復(fù)查血常規(guī)、B超等。記錄出血量、術(shù)后血紅蛋白、子宮收縮乏力、不全子宮破裂、子宮切口愈合欠佳和新生兒窒息等情況。

1.3 觀察指標(biāo)[5]

比較不同子宮下段全層厚度分娩情況；觀察在術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、血紅蛋白含量水平；比較不全子宮破裂、子宮切口愈合欠佳、子宮收縮乏力和新生兒窒息發(fā)生率；比較兩組新生兒1minApgar評分、5minApgar評分、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)褥感染和子宮內(nèi)膜炎情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同子宮下段全層厚度分娩方式比較

對照組陰道分娩率為8.82%，剖宮產(chǎn)率為91.18%，研究組陰道分娩率為40.91%，剖宮產(chǎn)率59.09%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后出血量及血紅蛋白水平等比較

研究組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、住院時間、住院費用顯著低于對照組(P<0.05)，血紅蛋白水平顯著高于對照組(P<0.05)，見表2；對照組不全子宮破裂9例破裂率13.24%，子宮切口愈合欠佳8例占比11.76%、子宮收縮乏力8例占11.6%、新生兒窒息6例占比8.82%，明顯高于研究的2例(3.03%)、2例、2例、2例，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值=9.085、10.135、9.479、11.148，P均<0.05)。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后出血量、血紅蛋白水平等比較

2.3 兩組新生兒等相關(guān)指標(biāo)比較

兩組在新生兒1minApgar評分、5minApgar評分、新生兒體質(zhì)量水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。研究組患者產(chǎn)褥感染2例，占3.03%，子宮內(nèi)膜炎3例，占4.55%，對照組產(chǎn)褥感染3例，占4.41%、子宮內(nèi)膜炎3例，占4.41%，子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值=0.936、0.783，P>0.05)。

表3 兩組新生兒等相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的主要方法之一，逐年升高的剖宮產(chǎn)率目前是全世界普遍存在現(xiàn)象。而瘢痕子宮再次妊娠人數(shù)也越來越多，發(fā)生母嬰并發(fā)癥也隨之增加，這給醫(yī)護(hù)人員帶來很大挑戰(zhàn)，同時，也違背我國的“母子平安”的大眾化愿望。報道[6,7]稱，剖宮產(chǎn)后不建議再次妊娠，而在我國，隨之二胎開放，瘢痕子宮再次妊娠只可能越來越多。文獻(xiàn)[8]稱，一次剖宮產(chǎn)子宮破裂率為1.7%，二次剖宮產(chǎn)子宮破裂風(fēng)險為2.8%，而子宮下段橫切口子宮破裂發(fā)生率僅為0.5%，這為剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩提供有力證據(jù)。因橫切口沿纖維走向鈍性分離，對子宮損傷小，瘢痕呈較輕病理變化。

子宮下段在孕晚期因形成清晰界限，可測量厚度，根據(jù)其厚度可分為三個級別，一級為子宮前壁下段厚度低于3 mm子宮下段回聲均勻連續(xù)；二級為子宮前壁下段厚度小于3 mm回聲無連續(xù)性，局部肌層缺失，加壓時羊膜囊不能隆起；三級則為胎兒向子宮下段前壁隆起[9]。本研究中有15例子宮下段全層厚度在2 mm以內(nèi)均選擇剖宮產(chǎn)，而在分娩結(jié)局中，不全子宮破裂、子宮切口愈合欠佳、子宮收縮乏力、新生兒窒息這些產(chǎn)婦子宮下段厚度均在3 mm內(nèi)，其中經(jīng)縮宮素、糾正貧血、理療等后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。這提示我們在臨床上對子宮下段全層厚度低于3 mm產(chǎn)婦圍產(chǎn)期要做好充分準(zhǔn)備。因子宮下段全層厚度小于3 mm則瘢痕彈性不足，原組織結(jié)構(gòu)喪失，對子宮整體規(guī)律宮縮造成影響[10]，故圍產(chǎn)期要密切心電監(jiān)護(hù)，最后胎心監(jiān)測，對胎心異常則終止試產(chǎn)，避免不良妊娠結(jié)局。

超聲對瘢痕子宮再妊娠不僅能觀察胎兒及胎盤位置，觀察有無前置胎盤、胎盤植入、子宮先兆破裂等危險情況，且能準(zhǔn)確檢測子宮下段全層厚度和愈合情況。對妊娠晚期子宮前壁下端腹膜反折，肌層、銳膜層和子宮肌層變化均能明確。能明確判斷妊娠晚期子宮破裂情況，且圖像直觀、層次清晰、操作相對簡便，無需充盈膀胱等[11，12]。結(jié)果顯示，子宮下段全層厚度越大，則陰道分娩比率相對越高，厚度超過5 mm試產(chǎn)陰道分娩超過50%，這和子宮下段全層厚度低于3 mm則肌層薄，剖宮產(chǎn)比率高。另外厚度低于3 mm在不全子宮破裂、子宮切口愈合欠佳、子宮收縮乏力、新生兒窒息發(fā)生率越高，這是因為瘢痕子宮肌層彈性差，子宮張力變小，加上術(shù)前陰道檢查等影響瘢痕愈合[13]。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[14]，瘢痕子宮再妊娠在足月時宮體下段肌層厚度超過3 mm則代表子宮瘢痕愈合良好，若胎兒體重在3 500 g內(nèi)，宮縮條件良好，有麻醉師和兒科醫(yī)生在場可進(jìn)行陰道試產(chǎn)，其成功率較高，一般在80%以上。為肌層厚度越高則對分娩方式影響越大，本次研究是5 mm則陰道分娩顯著提高，這和報道[15]結(jié)論不一致，這和納入標(biāo)準(zhǔn)不一有關(guān)。結(jié)果顯示，在新生兒1 minApgar評分、5 minApgar評分、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)褥感染、子宮內(nèi)膜炎等指標(biāo)上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能和這些指標(biāo)均是分娩后情況，和圍產(chǎn)期充分準(zhǔn)備密不可分，故無顯著差異性。

在超聲檢測上，報道[16]指出，經(jīng)會陰超聲不受胎兒遮擋，且不受孕婦下腹部瘢痕和肥胖影響，且該操作方式子宮下段處于聲束近場，不需維持膀胱充盈狀態(tài)，能清晰顯示子宮下段肌層厚度，但筆者認(rèn)為，該方法掃描范圍局限，對子宮體上部清晰度差，對上次剖宮產(chǎn)為子宮下段縱切口和子宮體部切口等孕婦掃描范圍小。但其作為瘢痕子宮再次妊娠急診檢測是重要補充方法。