張翠紅，閆有青，陳正光，張殷雪

(1.北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，北京 100071；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院放射科，北京 100700)

經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound， TVUS)主要用于診斷婦產(chǎn)科疾病[1-2]，而經(jīng)會(huì)陰超聲主要用于診斷盆腔組織器官疾病[3]。超聲檢查肛瘺的方法有經(jīng)肛管內(nèi)超聲、超聲內(nèi)鏡檢查、CEUS及三維超聲檢查等[4]。CEUS對(duì)于顯示無明顯外口或肛管壁明顯纖維化的瘺管具有一定局限性[4]。近年筆者應(yīng)用端掃式凸陣腔內(nèi)探頭經(jīng)陰道或會(huì)陰定位肛瘺的內(nèi)口，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2018年10月在北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院擬診為肛周感染的17例女性患者(病例組)，年齡23～59歲，平均(38.4±9.2)歲；臨床表現(xiàn)主要為不同程度的肛周脹痛伴或不伴皮膚破潰，其中5例有慢性流膿史，病程2天～6個(gè)月；排除潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核、克隆病等所致特異性肛瘺患者。同期收集接受子宮附件常規(guī)TVUS檢查的15名女性受試者(對(duì)照組)，年齡22～56歲，平均(38.3±9.5)歲，排除有肛腸疾病史者。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU 22、Epiq 5、iU Elite及GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，端掃式腔內(nèi)凸陣探頭，頻率3～10 MHz，必要時(shí)配以高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz；以塑料手套隔離線陣探頭，以避孕套隔離腔內(nèi)探頭。檢查前囑受檢者排空大小便，先取左側(cè)屈膝臥位，在助手輔助下充分暴露肛門口，以線陣探頭觀察肛周有無膿腫或肛瘺；然后囑受檢者取截石位，將腔內(nèi)凸陣探頭置于陰道口或會(huì)陰部，掃查肛管橫斷面，重點(diǎn)觀察肛管全程內(nèi)外括約肌回聲，確定回聲是否不均勻或缺損，再將探頭置于陰道下段及會(huì)陰部，顯示直腸肛管多個(gè)長(zhǎng)軸切面，發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口后，以12點(diǎn)時(shí)鐘法描述其位置。

超聲判斷肛瘺內(nèi)口的標(biāo)準(zhǔn)[4]：①肛管黏膜層有低回聲裂口；②肛管內(nèi)括約肌的環(huán)狀肌缺失；③與低回聲內(nèi)括約肌相鄰的正常高回聲外括約肌中斷缺損。符合上述任意1項(xiàng)即為肛瘺內(nèi)口。

2 結(jié)果

受檢者均耐受超聲檢查。對(duì)照組均能清楚顯示肛管三層結(jié)構(gòu)。病例組17例均有肛周膿腫，其中單純性肛瘺15例、復(fù)雜性肛瘺2例；2例無外口，14例有1個(gè)外口，1例有2個(gè)外口； 2例接受肛瘺切除術(shù)，15例接受肛瘺切除加掛線術(shù)，術(shù)中共發(fā)現(xiàn)18個(gè)內(nèi)口，均被切除；17例術(shù)中共發(fā)現(xiàn)19條瘺管。

2.1 病例組 瘺管超聲表現(xiàn)為皮下斜行達(dá)肛管的條狀低回聲(圖1A)，17例中，15例探頭加壓后可見流動(dòng)的液性回聲；超聲漏診2條瘺管，超聲對(duì)瘺管的檢出率為89.47%(17/19)。超聲檢出16個(gè)瘺管內(nèi)口，其中10個(gè)位于5～6點(diǎn)鐘方向，4個(gè)位于1～2點(diǎn)鐘方向，2個(gè)位于10～11點(diǎn)鐘方向，超聲對(duì)瘺管內(nèi)口的檢出率為88.89%(16/18)，漏診的2個(gè)內(nèi)口均為單純性低位內(nèi)口(圖1B)。

2.2 對(duì)照組 經(jīng)陰道口超聲均能清楚顯示肛管全程。橫切面上，肛管呈圓形，外層為呈高回聲的外括約肌，中層為呈低回聲的內(nèi)括約肌，中心為呈高回聲的黏膜層(圖2)；肛管可分為上、中、下3段，上段恥骨直腸肌呈U形高回聲及內(nèi)括約肌呈環(huán)狀低回聲，中段內(nèi)、外括約肌呈閉合的低回聲及高回聲(圖3)，下段肛管外括約肌皮下部呈高回聲(圖4)?？v切面上肛管顯示為3層結(jié)構(gòu)，黏膜及呈低回聲的內(nèi)括約肌、呈高回聲的外括約肌，并可清楚顯示肛管直腸角(圖5)。動(dòng)態(tài)超聲還可于直腸壺腹部觀察到氣液流動(dòng)。

圖1 患者49歲，采用端掃式凸陣腔內(nèi)探頭 A.聲像圖顯示瘺管呈條狀低回聲(箭)； B.聲像圖顯示外括約肌回聲中斷，為肛瘺內(nèi)口(箭) 圖2 對(duì)照組受檢者，40歲，采用端掃式凸陣腔內(nèi)探頭 聲像圖顯示恥骨直腸肌(短箭)、內(nèi)括約肌(空心箭)和黏膜(實(shí)心箭) 圖3 對(duì)照組受檢者，28歲，采用端掃式凸陣腔內(nèi)探頭 聲像圖顯示外括約肌呈高回聲(箭) 圖4 對(duì)照組受檢者35歲，采用端掃式凸陣腔內(nèi)探頭 聲像圖顯示外括約肌皮下部呈高回聲(箭) 圖5 對(duì)照組受檢者，35歲，采用端掃式凸陣腔內(nèi)探頭 聲像圖清楚顯示肛管直腸角(箭)

3 討論

目前將經(jīng)會(huì)陰超聲應(yīng)用于盆底組織的研究較多，包括盆底組織的解剖結(jié)構(gòu)，可診斷盆底的一些功能障礙性疾病[5]；TVUS用于肛提肌評(píng)分[6]可對(duì)肛提肌損傷程度進(jìn)行量化等較宏觀的研究，探頭頻率一般為2～6 MHz。黃曼維等[7]報(bào)道，采用經(jīng)會(huì)陰超聲及3～6 MHz常規(guī)腹部探頭，對(duì)于診斷肛管周圍感染性疾病、尤其是肛周膿腫有較高臨床價(jià)值。目前傳統(tǒng)超聲檢查肛瘺內(nèi)口使用的探頭多為360°經(jīng)肛管內(nèi)環(huán)掃探頭，頻率一般為5～13 MHz，其對(duì)肛瘺內(nèi)口位置的診斷符合率可達(dá)81.0%～96.9%[8-10]，但缺點(diǎn)是這種探頭在臨床上并不普及。常規(guī)經(jīng)陰道端掃式腔內(nèi)凸陣探頭目前已在社區(qū)及鄉(xiāng)衛(wèi)生院配備[11]，其頻率為3～10 MHz，與360°經(jīng)肛管內(nèi)環(huán)掃探頭的頻率接近，對(duì)組織細(xì)微分辨率接近，能清楚顯示肛管內(nèi)外括約肌及黏膜；本研究結(jié)果顯示其對(duì)肛瘺內(nèi)口的診斷符合率達(dá)88.89%(16/18)。

本研究采用經(jīng)陰道或會(huì)陰超聲，對(duì)照組均能觀察到肛管全程，縱切面能觀察到直腸壺腹部，橫切面能清晰顯示肛管的黏膜、肛管內(nèi)括約肌、外括約??；病例組肛瘺內(nèi)口表現(xiàn)為肛管外括約肌的回聲中斷，即高回聲缺損。超聲漏診2例2個(gè)單純性低位肛瘺內(nèi)口，可能原因是此2例患者均有生產(chǎn)過程側(cè)切史，側(cè)切后產(chǎn)生的瘢痕是肉芽組織經(jīng)改建成熟形成的老化纖維結(jié)締組織，而肛瘺瘺管由反應(yīng)性的致密纖維組織及肉芽組織包繞，超聲難以區(qū)分。

肛腸疾病是臨床常見病、多發(fā)病，在普通人群的發(fā)病率為60%，肛周膿腫是肛腸外科常見病，約占肛腸外科門診的25%[12]，僅次于痔。肛瘺是肛周膿腫的慢性期，肛瘺隱匿性起源學(xué)說認(rèn)為治療肛瘺的關(guān)鍵是成功切除內(nèi)口，故術(shù)前定位診斷肛瘺內(nèi)口非常重要。本研究中使用的探頭頻率接近傳統(tǒng)的經(jīng)肛管內(nèi)環(huán)掃探頭，能較好地分辨組織細(xì)微結(jié)構(gòu)及男女盆腔的解剖差異，端掃式腔內(nèi)凸陣探頭可垂直放置于陰道口或會(huì)陰部，易于顯示肛管橫斷面；顯示肛管縱切面時(shí)，探頭可進(jìn)入陰道下段，能更清晰地顯示直腸部分。本組經(jīng)陰道或會(huì)陰超聲及端掃式腔內(nèi)凸陣探頭均能清晰顯示肛瘺內(nèi)口，表現(xiàn)為肛管外括約肌高回聲中斷，并與瘺管的低回聲相延續(xù)；但超聲所見內(nèi)口低回聲與內(nèi)括約肌回聲近似，無法區(qū)分，且肛管的黏膜形態(tài)也未顯示明顯異常。

經(jīng)陰道或會(huì)陰超聲及端掃式腔內(nèi)凸陣探頭的優(yōu)勢(shì)：①對(duì)于定位肛瘺內(nèi)口具有較高診斷價(jià)值；②探頭普及性廣；③對(duì)不能耐受經(jīng)肛管內(nèi)檢查的急性期炎癥患者，其接受程度高。本研究的主要局限性：①超聲診斷肛瘺內(nèi)口的依據(jù)是外括約肌回聲缺損，無法判斷是否累及內(nèi)括約肌和黏膜；②樣本量較少。

總之，經(jīng)陰道或會(huì)陰超聲及端掃式腔內(nèi)凸陣探頭定位診斷肛瘺內(nèi)口操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好、患者痛苦小，值得臨床推廣。