龐麗娜，秦偉棟,2，楊 曉，谷 芬，羅 文*

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710032)

隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率不斷增加[1]。及時(shí)鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)對(duì)制定針對(duì)性治療方案十分必要。目前甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷常采用超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸(fine needle aspiration, FNA)活檢，但部分標(biāo)本因細(xì)胞數(shù)量過(guò)少無(wú)法診斷，且為有創(chuàng)檢查。CEUS可實(shí)時(shí)顯示病灶內(nèi)微血管灌注情況，已應(yīng)用于肝臟等腫瘤的鑒別診斷。本研究回顧性分析111例甲狀腺結(jié)節(jié)的CEUS特征，從灌注模式角度探討CEUS鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月—2017年8月我院收治的111例甲狀腺結(jié)節(jié)患者(111個(gè)結(jié)節(jié))的頸部CEUS圖像及臨床資料，男32例，女79例，年齡16～69歲，平均(45.1±10.8)歲，病灶最大徑0.4～6.3 cm，平均(1.17±0.86)cm。

1.2 儀器與方法 采用Esaote MyLab90超聲診斷儀，LA523(頻率5～13 MHz)及LA522(頻率3～9 MHz)探頭。將造影劑聲諾維融于5 ml生理鹽水中備用。囑患者仰臥，充分暴露頸部。首先進(jìn)行常規(guī)二維灰階超聲檢查，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊界等特征；之后啟動(dòng)CEUS模式，于前臂靜脈快速推注1.2 ml聲諾維混懸液，并追加推注10 ml生理鹽水，存儲(chǔ)3 min動(dòng)態(tài)圖像。上述操作均由同一名具有3年以上甲狀腺CEUS工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.3 圖像分析 另選2名具有3年以上甲狀腺CEUS工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，在不知悉患者臨床資料及病理結(jié)果的前提下，共同從灌注模式角度描述甲狀腺結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)聲像圖特征。甲狀腺結(jié)節(jié)動(dòng)態(tài)聲像圖特征：①向心性低灌注，造影劑由病灶周圍逐漸向中心方向灌注，且病灶內(nèi)回聲強(qiáng)度低于周圍甲狀腺組織(圖1)；②等灌注，病灶灌注強(qiáng)度與周圍甲狀腺組織基本相同；③不均勻低灌注，病灶灌注強(qiáng)度低于周圍甲狀腺組織，分布不均勻且無(wú)向心性趨勢(shì)(圖2)；④等灌注伴環(huán)繞血流，病灶灌注強(qiáng)度與周圍甲狀腺組織基本一致，周圍呈環(huán)狀增強(qiáng)(圖3)；⑤島樣灌注，病灶部分呈等灌注或高灌注，部分無(wú)灌注，且其間分界清晰(圖4)；⑥低灌注且邊界清晰，病灶內(nèi)部灌注強(qiáng)度低于周圍甲狀腺組織，且低灌注區(qū)邊界清晰(圖5)；⑦無(wú)灌注，病灶內(nèi)無(wú)造影劑微泡。將向心性低灌注、等灌注、不均勻低灌注結(jié)節(jié)診斷為惡性，等灌注伴環(huán)繞血流、島樣灌注、低灌注且邊界清晰及無(wú)灌注結(jié)節(jié)診斷為良性。

1.4 診斷效能評(píng)價(jià) 以術(shù)后組織病理或FNA活檢結(jié)果為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CEUS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

本組中106例經(jīng)術(shù)后組織病理確診，其中良性結(jié)節(jié)9例，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例、亞急性肉芽腫性炎1例、腺瘤2例；惡性結(jié)節(jié)97例，包括甲狀腺髓樣癌1例、甲狀腺濾泡性腺癌1例、甲狀腺乳頭狀癌95例。5例由FNA活檢確診，提示可見(jiàn)良性濾泡上皮細(xì)胞。

CEUS診斷惡性結(jié)節(jié)95例，表現(xiàn)為向心性低灌注53例(1例最終診斷為良性)、不均勻低灌注9例(1例最終診斷為良性)、等灌注33例(3例最終診斷為良性)；診斷良性結(jié)節(jié)16例，島樣灌注8例(3例最終診斷為惡性)、無(wú)灌注2例、等灌注伴環(huán)繞血流4例(3例最終診斷為惡性)、低灌注且邊界清晰2例(1例最終診斷為惡性)。CEUS將5例良性結(jié)節(jié)誤診為惡性，最終診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例、亞急性肉芽腫性炎1例；漏診7例惡性結(jié)節(jié)，最終診斷微小乳頭狀癌5例、髓樣癌1例及濾泡腺癌1例。CEUS鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為92.78%(90/97)，特異度64.29%(9/14)，準(zhǔn)確率89.19%(99/111)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94.74%(90/95)，陰性預(yù)測(cè)值56.25%(9/16)。

3 討論

甲狀腺癌發(fā)病率逐年升高，現(xiàn)已成為頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[2]。目前常規(guī)高頻超聲是臨床篩查甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、可重復(fù)、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)特征的優(yōu)勢(shì)[3]；二維灰階超聲常用于鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，并作為經(jīng)皮穿刺活檢的主要引導(dǎo)工具，但甲狀腺結(jié)節(jié)二維灰階超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，部分良惡性結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)存在重疊，特別是較小結(jié)節(jié)或彌漫性病變的聲像圖特征常不典型，或分辨困難[4-5]。此外，不同超聲科醫(yī)師可能根據(jù)二維灰階聲像圖特征對(duì)同一結(jié)節(jié)做出不同判斷，結(jié)果的主觀依賴性較強(qiáng)。CEUS可顯示病灶微血管灌注情況，已用于評(píng)估肝臟、腎臟等實(shí)質(zhì)臟器的良惡性腫瘤[5]。前期研究[5-7]顯示，CEUS有助于鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，但目前尚無(wú)明確且統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究從甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS灌注模式角度描述其動(dòng)態(tài)聲像圖特征，并以此鑒別診斷結(jié)節(jié)良惡性，將向心性低灌注、等灌注、不均勻低灌注結(jié)節(jié)歸為惡性，將等灌注伴環(huán)繞血流、島樣灌注、低灌注且邊界清晰、無(wú)灌注結(jié)節(jié)歸為良性，發(fā)現(xiàn)CEUS診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度為92.78%(90/97)，特異度64.29%(9/14)，準(zhǔn)確率89.19%(99/111)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94.74%(90/95)，陰性預(yù)測(cè)值56.25%(9/16)。

圖1 患者女，45歲，甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)(箭)，病理為甲狀腺乳頭狀癌 A.注射造影劑后12 s，微泡自結(jié)節(jié)周邊灌注，結(jié)節(jié)內(nèi)呈低灌注； B.注射造影劑后14 s，結(jié)節(jié)內(nèi)低灌注區(qū)逐漸縮小，呈向心性灌注 圖2 患者男，48歲，甲狀腺左葉實(shí)性結(jié)節(jié)(箭)，病理為甲狀腺乳頭狀癌 A.二維灰階聲像圖顯示低回聲結(jié)節(jié)； B.CEUS圖像顯示結(jié)節(jié)灌注強(qiáng)度低于周圍甲狀腺組織，分布不均勻

圖3 患者女，37歲，甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)(箭頭)，F(xiàn)NA提示良性 結(jié)節(jié)內(nèi)微泡灌注強(qiáng)度與周圍甲狀腺組織一致，周圍可見(jiàn)環(huán)繞血流(箭) 圖4 患者男，62歲，甲狀腺左葉混合性結(jié)節(jié)(箭頭)，病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性部分灌注與周圍組織一致(箭)，囊性部分未見(jiàn)灌注(*)，呈島樣灌注 圖5 患者女，37歲，甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)(箭)，F(xiàn)NA提示良性 結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)低灌注，且邊界清晰

本組中向心性低灌注(52/53)及不均勻低灌注(8/9)結(jié)節(jié)幾乎均為惡性結(jié)節(jié)。李逢生等[8]亦發(fā)現(xiàn)根據(jù)不均勻灌注及低灌注診斷甲狀腺乳頭狀癌的準(zhǔn)確率較高，本研究結(jié)果與之基本一致。惡性結(jié)節(jié)內(nèi)新生血管管徑粗細(xì)不均、血供分布不均衡可能是上述結(jié)果產(chǎn)生的原因。既往研究[9-12]指出，多數(shù)良性結(jié)節(jié)CEUS表現(xiàn)為與周圍正常甲狀腺組織同進(jìn)同退并等/高灌注；但本組中表現(xiàn)為等灌注的結(jié)節(jié)亦多數(shù)為惡性結(jié)節(jié)(30/33)，原因可能為結(jié)節(jié)大小及在不同病變發(fā)展階段結(jié)節(jié)內(nèi)微血管數(shù)量及分布不同，導(dǎo)致其CEUS表現(xiàn)多樣。本研究提出島樣灌注模式，該模式反映結(jié)節(jié)的囊實(shí)混合性質(zhì)，以此診斷良性結(jié)節(jié)的敏感度62.50%(5/8)；而無(wú)灌注可能與囊性或出血吸收有關(guān)[13]，多提示良性，本組據(jù)此正確診斷2例良性結(jié)節(jié)(2/2)。上述結(jié)果提示，部分結(jié)節(jié)常規(guī)二維灰階超聲圖像表現(xiàn)為實(shí)性且存在惡性征象，造影后如呈島樣灌注或無(wú)灌注，提示其可能為良性結(jié)節(jié)，可隨訪觀察，以避免不必要的穿刺活檢及手術(shù)切除。

本研究中CEUS診斷良性結(jié)節(jié)僅16例，主要原因?yàn)榇蟛糠至夹越Y(jié)節(jié)在CEUS中表現(xiàn)典型環(huán)狀增強(qiáng)且二維聲像圖無(wú)惡性征象，故大部分患者選擇隨訪觀察而非手術(shù)。本研究中接受FNA或手術(shù)的患者均在二維聲像圖中存在惡性征象或CEUS環(huán)狀增強(qiáng)不完整，難與惡性結(jié)節(jié)相鑒別，增加了良性結(jié)節(jié)診斷的難度，也降低了良性結(jié)節(jié)的敏感度和特異度，在診斷效能方面造成了一定的偏倚。本研究中CEUS漏診7例惡性結(jié)節(jié)(5例微小乳頭狀癌、1例髓樣癌及1例濾泡腺癌)，多表現(xiàn)為島樣灌注或等灌注伴環(huán)繞血流，其中3例呈島樣灌注的結(jié)節(jié)最終診斷為微小乳頭狀癌，可能由于結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生壞死，使造影劑填充不完全呈島樣灌注而漏診；3例呈等灌注伴環(huán)繞血流，最終診斷分別為微小乳頭狀癌1例、髓樣癌1例及濾泡腺癌1例，因結(jié)節(jié)周圍存在多種類型的環(huán)狀增強(qiáng)表現(xiàn)而導(dǎo)致漏診[14]；1例結(jié)節(jié)低灌注且邊界清晰，最終診斷微小乳頭狀癌，可能由于結(jié)節(jié)較小，新生血管尚未形成或形成較少而表現(xiàn)為低灌注。本組CEUS將5例良性結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例、亞急性肉芽腫性炎1例)誤診為惡性，呈等灌注、不均勻低灌注或向心性低灌注，誤診原因可能為結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生壞死、纖維化及鈣化致造影劑灌注不足。

綜上所述，CEUS灌注模式有助于鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)。但本研究中部分結(jié)節(jié)直徑較小，可能影響灌注模式評(píng)估；且良性例數(shù)相對(duì)少，可能致結(jié)果偏倚，有待進(jìn)一步觀察。