楊杏靜，金晨鶯，黃麗萍，宣小宏

作者單位: 200120，上海市同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診預(yù)檢搶救室

多發(fā)傷是指在同一致傷因子作用下，引起身體兩處或兩處以上解剖部位或臟器的損傷，其中至少有損傷可危及生命或肢體[1]，此類患者救治不及時(shí)易喪失生命，因此醫(yī)護(hù)人員需要重視患者病情，積極救治，才能挽救患者于危難之中。2019-04-10，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診預(yù)檢搶救室收治一例合并心臟外露的多發(fā)傷患者，由120 直接送入搶救室救治。首先保證患者生命體征平穩(wěn)，其次實(shí)施保護(hù)性隔離，首要任務(wù)為臟器外露的護(hù)理。通過緊急救治，患者在搶救室滯留2 h 后轉(zhuǎn)至手術(shù)室行剖胸探查止血+肺裂傷修補(bǔ)+胸壁重建與左上肢截肢術(shù)，術(shù)后入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療1 周后轉(zhuǎn)至普通病房，于2019-05-13 離院。

1 臨床資料

2019-04-10 02:50，患者，男性，40 歲，因車禍致多發(fā)傷來我科搶救。入院時(shí)患者意識(shí)清晰，可簡單對(duì)答，表情痛苦，胸背部開放性外傷，左側(cè)肺裂傷，左側(cè)多根多處肋骨粉碎性骨折（部分缺失），開放性血?dú)庑兀▓D1），心臟外露，左前臂完全性離斷傷（圖2）。面色蒼白，呼吸費(fèi)力，全身濕冷，訴左胸及左上肢疼痛。查體胸廓擠壓痛明顯，測(cè)體溫35℃、脈搏142 次/min、呼吸51 次/min、血壓103/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度80%、血紅蛋白145 g/L、肌紅蛋白＞3 000 ng/mL。予初步急救處理和抗休克處理后將患者送入手術(shù)室行剖胸探查止血+肺裂傷修補(bǔ)+胸壁重建與左上肢截肢術(shù)，左胸放置引流管接引流袋，左上肢截肢處放置負(fù)壓引流球。術(shù)后入中心監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密觀察治療護(hù)理。住院期間感染指標(biāo)偏高，給予抗感染，積極聯(lián)合使用抗生素，置血濾管治療全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。血色素、白蛋白偏低，補(bǔ)充血容量，予積極輸血，補(bǔ)充蛋白。給予患者必要的術(shù)后鎮(zhèn)靜止痛，減少患者痛苦，從而減少患者呼吸機(jī)的人機(jī)對(duì)抗，減少不配合其他有創(chuàng)操作等。給予患者深靜脈穿刺，增加患者的靜脈輸液的速度和途徑，從而有利于及時(shí)有效搶救?；颊唠p肺痰液多，予纖維置管氣管鏡檢查及吸痰術(shù)，雙肺痰液充分吸引，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道護(hù)理。

圖1 左側(cè)多根多處肋骨粉碎性骨折（部分缺失）

圖2 左前臂完全性離斷傷

2 緊急救治方法

2.1 迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量提高血壓抗休克 用留置針快速建立三路靜脈通路，選擇手肘和頸部粗大的靜脈，穿刺留置針并固定在位，確保大量快速的補(bǔ)液輸入?；颊呷∑脚P位防止內(nèi)臟受壓出血，及時(shí)控制出血可以減少死亡風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)于胸壁缺口造成外露的臟器予生理鹽水紗布覆蓋，不能回納臟器。觀察血壓、心率、血氧飽和度變化。做好保暖工作，被服盡量避開創(chuàng)傷口，減少感染。

2.2 立即給氧，保持呼吸道通暢 糾正缺氧狀態(tài)，入科后予患者雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，鼓勵(lì)患者深呼吸。麻醉科醫(yī)師到位，協(xié)助麻醉科醫(yī)師予患者經(jīng)口氣管插管并連接呼吸機(jī)，參數(shù)模式容量控制，F(xiàn)iO2:40%，PEEP:5 cmH2O，f:15 b/min，vt:500 ml。鼓勵(lì)患者配合呼吸機(jī)呼吸，必要時(shí)予以少量鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜，減少患者人機(jī)對(duì)抗。

2.3 做好輸血準(zhǔn)備 鑒定抽血型及交叉配血，采血樣后，雙人核對(duì)無誤后與備血單一同送往血庫及檢驗(yàn)科。取血后雙人核對(duì)，做到“三查十一對(duì)一注意”，三查項(xiàng)目包括血的有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好；十一對(duì)項(xiàng)目包括受血者姓名、性別、床號(hào)、患者編號(hào)、供血者血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、血液品種、采血日期、血制品有效期、腕帶血型。一注意包括輸血后反應(yīng)?；颊哐虰 型RH 陽性，遵醫(yī)囑開放輸入。輸血前后測(cè)量體溫，嚴(yán)密觀察患者的輸血反應(yīng)?；颊呤а^多無法估計(jì)，以至于血壓下降，開放輸入紅細(xì)胞懸液，輸血可以緩解患者臟器缺血引起不可逆損傷。

3 急救護(hù)理

3.1 臟器外露護(hù)理 在確保工作質(zhì)量及其他患者安全的情況下，首先是保證患者生命體征平穩(wěn)，其次是對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性隔離，保護(hù)性隔離的首要任務(wù)就是臟器外露的護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員要采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，對(duì)于患者的血液、汗液和分泌物進(jìn)行隔離，實(shí)施雙向防護(hù)以預(yù)防感染。對(duì)患者左前臂完全性離斷傷與胸背部開放性外傷予患處生理鹽水紗布覆蓋，確?；颊吲K器及左手臂離斷創(chuàng)傷減少與空氣接觸。覆蓋胸部外傷可減少大氣壓引起患者胸腔內(nèi)壓力改變，并減少患者外露組織引起感染。盡最大努力減少患者左手臂離斷傷因空氣接觸導(dǎo)致皮膚肌肉等壞死引起感染。嚴(yán)格依照無菌原則的要求，由一位護(hù)士單獨(dú)處理臟器外露護(hù)理等有關(guān)創(chuàng)傷操作護(hù)理，此方法是根據(jù)無菌原則實(shí)施分區(qū)護(hù)理，可有效控制自身菌群移位和交叉感染。拉起床簾保護(hù)患者隱私的同時(shí)創(chuàng)造相對(duì)清潔的區(qū)域，患者一人一治療車，一系列的搶救物品等。減少醫(yī)護(hù)人員的走動(dòng)，安撫搶救室其他家屬不要圍觀等[2]。在維持患者生命的同時(shí)，隔離抗感染等措施至關(guān)重要，對(duì)于患者日后的治療有非常大的幫助。預(yù)防患者自身菌群移位和檢查感染的首要就是臟器外露的護(hù)理到位。對(duì)此，急診護(hù)士起著決定性的護(hù)理作用。

3.2 各類導(dǎo)管護(hù)理 協(xié)助麻醉科醫(yī)師，予患者經(jīng)口氣管插管，保持呼吸道通暢，氣道護(hù)理，并且觀察有無血性痰液，患者肺部的病情變化。協(xié)助醫(yī)師予患者留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管通暢，引流出黃色尿液。嚴(yán)密觀察患者尿量及血壓的變化，觀察患者有無泌尿系統(tǒng)損傷，是否休克加重。由一位護(hù)士單獨(dú)處理患者的全身導(dǎo)管，保證各類靜脈通路的通暢，固定在位。注意各類導(dǎo)管引起的相關(guān)性感染，預(yù)防患者的二次感染傷害。

3.3 嚴(yán)密觀察患者的生命體征與病情變化，及時(shí)做好記錄，必要時(shí)約束 觀察患者左胸?fù)p傷臟器外露的情況與左上臂離斷傷情況 ，因患者車禍?zhǔn)а孕菘恕⑸裰咀d妄、煩躁不安、意圖拔出氣管插管，遵醫(yī)囑予患者右上肢及雙下肢約束，給予力月西與丙泊酚鎮(zhèn)靜。

3.4 術(shù)前和轉(zhuǎn)運(yùn)工作 去除患者全身衣物，填寫院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)單，再次評(píng)估患者，患者呼之不應(yīng)，不能對(duì)答。口插管接簡易呼吸機(jī)輔助通氣、接氧氣袋，在醫(yī)護(hù)、護(hù)工陪同下轉(zhuǎn)至手術(shù)室。

3.5 術(shù)后護(hù)理 通過聯(lián)合使用抗生素抗感染，必要時(shí)輸血補(bǔ)充血容量。記錄24 h 出入量，維持患者體液平衡。通過血液的檢查報(bào)告查看患者的內(nèi)環(huán)境情況，糾正電解質(zhì)紊亂。清理患者呼吸道，保持呼吸道通暢，予患者氣道護(hù)理，使用纖維支氣管鏡等方法。做好相應(yīng)的導(dǎo)管護(hù)理，固定在位，保持通暢，防止導(dǎo)管滑脫事件的發(fā)生。

3.6 患者及家屬心理護(hù)理 在重大的應(yīng)激和創(chuàng)傷事件發(fā)生后，首先應(yīng)關(guān)注與創(chuàng)傷有關(guān)的群體或者個(gè)體，其中包括患者及其家屬與相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員，保證患者的環(huán)境安全，保護(hù)患者隱私等。對(duì)患者意識(shí)清楚的，醫(yī)護(hù)人員要出言謹(jǐn)慎，動(dòng)作迅速，積極搶救[3]。鼓勵(lì)患者積極接受治療，放松心態(tài)，配合醫(yī)護(hù)人員。對(duì)于家屬一時(shí)無法接受患者的車禍引起的一系列后續(xù)問題，安慰家屬積極接受現(xiàn)實(shí)治療。醫(yī)護(hù)人員可以掌握心理急救（psychology first aid，PFA）技術(shù)來干預(yù)患者及家屬的心理創(chuàng)傷[4]。此類心理干預(yù)可以有效地緩解嚴(yán)重車禍患者的危機(jī)心理狀態(tài)，適合此次車禍致多發(fā)傷患者的心理護(hù)理[5]。

3.7 醫(yī)護(hù)人員的心理調(diào)節(jié) 接診多發(fā)傷的患者，醫(yī)護(hù)人員需要一定的經(jīng)驗(yàn)與心理承受能力，兩者缺一不可。對(duì)于心理承受能力可以通過心理調(diào)節(jié)來疏導(dǎo)。心理調(diào)節(jié)方式包括:緊急事件應(yīng)激晤談（critical incident stress debridfing，CISD）、聚焦創(chuàng)傷的認(rèn)知和行為治療（trauma focused cognitive-behavioral therapy，TF-CBT）、眼 動(dòng) 脫 敏 與 再 加 工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）以及藥物治療。美國退伍軍人事務(wù)部和國防部表示，在創(chuàng)傷發(fā)生后進(jìn)行簡單的教育和心理支持治療，可以更有效預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD）[6]的發(fā)生和減少抑郁癥狀[7]。

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期容易發(fā)生凝血功能障礙，稱為創(chuàng)傷性凝血（trauma induced coagulopthy，TIC），并進(jìn)一步加重出血形成惡性循環(huán)[8]。創(chuàng)傷死亡患者中，估計(jì)約1/4 直接死于胸部外傷，這是非常觸目驚心的數(shù)字[9]。此位患者創(chuàng)傷于胸骨開放性外傷造成肺破裂和心臟外露，以及左上肢離斷傷，傷情極其危重。給予患者建立3 條靜脈通路補(bǔ)液，選擇手肘和頸部粗大的靜脈，輸液器開放輸注，選擇氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液和羥乙基淀粉（200/0.5）氯化鈉注射液，補(bǔ)充血容量和糾正休克為首要任務(wù)。盡可能減少患者暴露的臟器與空氣的接觸，嚴(yán)格按照無菌原則，及時(shí)更換生理鹽水紗布并且覆蓋到位。抗感染、抗休克是急診治療的首要目標(biāo)。為后期監(jiān)護(hù)室的抗感染、抗休克、糾正創(chuàng)傷性凝血等打下良好基礎(chǔ)。在做好患者及家屬的心理護(hù)理的同時(shí)，也要做好醫(yī)護(hù)人員相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。

搶救多發(fā)傷患者爭分奪秒，團(tuán)隊(duì)合作。搶救室護(hù)士起著至關(guān)重要的作用，患者的傷因、傷部和傷情復(fù)雜，對(duì)于搶救室護(hù)士來說是一個(gè)挑戰(zhàn)。有過參加搶救的經(jīng)歷,不但能增加搶救室護(hù)士對(duì)于各科醫(yī)師的配合程度，也能大大地提高搶救操作能力[10]?；颊叽舜螠魮尵仁? h，面對(duì)夜間治療來說是迅速的，所以接到此類患者，需要各個(gè)科室相互合作，才能挽救患者生命。