杜開(kāi)亮，汪建中

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

急性肺栓塞(APE)是指各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的臨床綜合征，其主要病理生理基礎(chǔ)為肺循環(huán)障礙，導(dǎo)致血栓或其他栓子堵塞肺內(nèi)動(dòng)脈的主干或分支血管，其中靜脈血栓脫落回入右心房、右心室，繼而導(dǎo)致血栓栓塞，約占90%以上，其他如羊水栓塞、脂肪栓塞較為少見(jiàn)，故將肺動(dòng)脈血栓栓塞統(tǒng)稱(chēng)為肺栓塞.血栓一旦形成難以糾正，通過(guò)手術(shù)取出栓塞為首選治療方案，但往往肺栓塞病程發(fā)展較快，導(dǎo)致患者喪失手術(shù)機(jī)會(huì).據(jù)估計(jì)，在北美急性肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率高達(dá)40～50例/10萬(wàn)人，目前，APE也是我國(guó)死亡患者的常見(jiàn)病，因無(wú)典型臨床表現(xiàn)，故臨床極易出現(xiàn)漏診.治療方向錯(cuò)誤或未及時(shí)治療可導(dǎo)致APE死亡率高，為50%～80%，但如經(jīng)過(guò)溶栓等系統(tǒng)治療，死亡率可降低2%～ 8%［1-2］.因此，早期診斷，盡快選擇適合患者的治療方案可降低急性肺栓塞患者的死亡率.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2017年6月在北華大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科住院并確診的APE患者共50例，其中，男26例，女24例，分別來(lái)自心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、急診科和神經(jīng)內(nèi)科.APE診斷標(biāo)準(zhǔn):突然呼吸困難、瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷等;心電圖:約50%的患者表現(xiàn)為V1～V4的STT改變，其他有右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等;D-二聚體＞500 ng/mL(正常值為100～230 ng/mL);超聲心動(dòng)圖:右心室和/或右心房擴(kuò)大，室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣反流速度增快等;胸部螺旋CT:表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損及血管截?cái)?下肢多普勒彩超:明確下肢深靜脈血栓且處于急性期［2］.

入選患者年齡 26～72 歲，平均(59.6±16.2)歲.肺栓塞臨床表現(xiàn)主要有胸痛、呼吸困難、咯血及心律失常等肺循環(huán)障礙特征，肺栓塞發(fā)病較為隱匿，具有較高的漏診率、誤診率和死亡率，患者近2周內(nèi)無(wú)重大手術(shù)，近3個(gè)月內(nèi)無(wú)腦血管意外發(fā)生.告知患者相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，由患者或患者家屬明確治療原則后確定方案，最終確定20例采用外周溶栓(外周溶栓組)，30例采用介入溶栓(介入溶栓組);外周溶栓組患者治療前的肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)(PAOI)為 25.13±13.48，介入溶栓組的 PAOI為24.25±12.83，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05).

1.2 儀器及藥品

多普勒彩超(德國(guó)西門(mén)子Seqoia512型);肺動(dòng)脈造影64排CT(德國(guó)西門(mén)子公司);數(shù)字減影血管造影機(jī)(西門(mén)子ArtiSDSA機(jī));尿激酶、阿司匹林腸溶片、華法林、利伐沙班、肝素、低分子肝素(LMWH)等.

1.3 治療方法

介入溶栓組:患者取仰臥位，下肢略外展，右側(cè)腹股溝消毒、鋪單，取健側(cè)腹股溝韌帶下方約1.5 cm常規(guī)消毒，給予局部麻醉，18G穿刺針植入后造影證實(shí)為靜脈管腔，植入5F鞘管造影，于下腔靜脈遠(yuǎn)端分叉處右腎靜脈下緣(約第二腰椎上緣)定位，檢查濾器(先健或COOK)、濾器系統(tǒng)及傳送系統(tǒng)有無(wú)異常，植入直徑 0.088 9 cm(0.035 英寸)、長(zhǎng)度180 cm的超滑導(dǎo)絲，引導(dǎo)送入濾器輸送系統(tǒng)，拔出擴(kuò)張器，送入濾器頭端至腰椎下緣水平，再次造影，觀察濾器有無(wú)移位，完成濾器植入.經(jīng)植入的濾器穿刺鞘送入單彎導(dǎo)管至肺動(dòng)脈血栓處，給予尿激酶100萬(wàn)U溶栓，術(shù)后常規(guī)低LMWH皮下注射，檢測(cè)患者血凝常規(guī)，如纖維蛋白酶原(Fib)≤1 g/L時(shí)停止LMWH皮下注射.

外周溶栓組:50～100萬(wàn)U尿激酶加入鹽水250 mL，外周靜脈靜滴，對(duì)首次溶栓的患者經(jīng)外周靜脈推注尿激酶25萬(wàn)U，分子肝素鈣與尿激酶同天開(kāi)始使用.LMWH應(yīng)用時(shí)間為3～7 d，在口服華法林3 d后檢測(cè)血凝常規(guī)，結(jié)合血凝情況確定停用LMWH時(shí)間，調(diào)整華法林用量.入院后及時(shí)口服新型抗凝藥物利伐沙班，15 mg/次，2次/d，口服3個(gè)月，以降低遠(yuǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn).

1.4 觀察指標(biāo)

通過(guò)胸部CTPA輔助分析軟件計(jì)算肺動(dòng)脈栓塞阻塞體積，測(cè)量溶栓前后阻塞體積差值，實(shí)則為溶栓減少體積，依據(jù)CTPA檢查結(jié)果及Mastora方法［3］計(jì)算患者PAOI.監(jiān)測(cè)兩組患者D-二聚體數(shù)值，記錄下降至正常的時(shí)間，觀察并記錄兩組患者治療后平均動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)和動(dòng)脈血氧分壓(PaO2).

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)表示，并行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血栓體積

治療前，介入溶栓組與外周溶栓組血栓體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);溶栓治療后，兩組患者與治療前相比血栓體積均明顯下降，其中介入溶栓組下降幅度更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01).見(jiàn)表1.

表1 兩組患者治療前后血栓體積Tab.1 Thrombus volume of two groups before and after treatment(珋x±s，V/cm3)

2.2 兩組患者 D-二聚體下降至正常的時(shí)間 、PaCO2、PaO2及 PAOI情況

治療后，介入溶栓組患者D-二聚體下降至正常的時(shí)間明顯短于外周溶栓組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);介入溶栓組平均 PaCO2及 PAOI明顯低于外周溶栓組，PaO2明顯高于外周溶栓組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P＜0.01).見(jiàn)表 2.

表2 兩組患者D-二聚體下降至正常的時(shí)間 、PaCO2、PaO2及PAOI情況Tab.2Time of D-dimer descending to normal，PaCO2，PaO2and PAOI in two groups(珋x±s)

3 討 論

PTE是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病之一，其病理基礎(chǔ)為血栓阻塞肺動(dòng)脈，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸和循環(huán)障礙.由于患者栓塞體積、部位、數(shù)量的差異，臨床診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該病的臨床表現(xiàn)有較強(qiáng)的個(gè)體差異，缺乏統(tǒng)一的特異性指標(biāo)，對(duì)臨床診斷的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較高，較易漏診或者誤診［3］.目前我國(guó)尚未有公認(rèn)的完整PTE流行病學(xué)資料，臨床上通常以胸痛、咯血、呼吸困難等“三聯(lián)征”作為判斷依據(jù)，但當(dāng)患者出現(xiàn)“三聯(lián)征”時(shí)多已錯(cuò)過(guò)了梗死治療的最佳窗口期，參考國(guó)外研究［4］發(fā)現(xiàn):該時(shí)期患者的死亡率高達(dá)25%～30%，同時(shí)診療周期長(zhǎng)，并伴隨預(yù)后不良.

本次研究篩選了近5 a北華大學(xué)附屬醫(yī)院明確診斷為PTE的患者，入選患者男女性別比例接近1∶1，與相關(guān)研究中PTE患者女性多于男性的結(jié)果不符［5］，考慮與地域差異及本研究樣本量較小有關(guān);本研究中55歲以上患者39例，占78.00%，提示PTE在老年人群中的發(fā)病率明顯高于中青年人群，對(duì)高危人群應(yīng)采取有針對(duì)性的預(yù)防措施.本研究的患者均來(lái)自于心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、急診科和神經(jīng)內(nèi)科等科室，患者入院時(shí)常合并多種PTE危險(xiǎn)因素，比如高齡、創(chuàng)傷、卒中、感染等，但部分患者是在治療過(guò)程中出現(xiàn)的PTE，考慮與治療過(guò)程中的靜脈插管、鎮(zhèn)靜催眠、制動(dòng)、血管活性藥物治療等有關(guān)［6］.

D-二聚體是一個(gè)特異性較高的纖溶過(guò)程標(biāo)記物，其主要在機(jī)體內(nèi)纖維蛋白溶解血栓時(shí)產(chǎn)生，隨著血栓的溶解，機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活，纖溶酶活性明顯增強(qiáng)，最終導(dǎo)致體內(nèi)D-二聚體水平升高.有研究［7］發(fā)現(xiàn):患者D-二聚體水平與病死風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，通過(guò)檢測(cè)機(jī)體D-二聚體恢復(fù)正常的時(shí)間可以判斷患者預(yù)后水平.本研究發(fā)現(xiàn):介入溶栓組患者D-二聚體恢復(fù)正常水平的時(shí)間明顯短于外周溶栓組，與介入溶栓組患者預(yù)后水平保持一致.動(dòng)脈血?dú)夥治鲋饕菧y(cè)量O2及CO2在血液中的分壓，通過(guò)測(cè)量PaO2及PaCO2判定患者肺通氣及肺換氣功能，進(jìn)而判斷患者病情嚴(yán)重程度及體內(nèi)酸堿代謝情況［8］.本研究發(fā)現(xiàn):介入溶栓組患者治療后 PaO2及PaCO2改善情況優(yōu)于外周溶栓組，其主要原因:通過(guò)介入溶栓后患者血栓很快得到溶解，肺泡表面生物活性物質(zhì)分泌明顯增加，阻塞的血管逐漸恢復(fù)血流灌注，機(jī)體肺部的順應(yīng)性得到明顯改善，肺通氣和肺換氣功能得到恢復(fù)，因而動(dòng)脈血?dú)馑交謴?fù)更快.

CTPA是PTE診療過(guò)程中首選的醫(yī)學(xué)檢查，注入對(duì)比劑后行CT掃描，通過(guò)CT掃描結(jié)果來(lái)判斷患者肺部缺損及狹窄情況，基本可以替代肺動(dòng)脈造影;通過(guò)該檢查可以提供患者管腔及腔壁血流信息，同時(shí)可顯示栓塞的部位、范圍、形態(tài)、體積、程度等，可以很好地輔助臨床醫(yī)生進(jìn)行診療［9］.本研究顯示:血栓體積的變化可直觀反應(yīng)溶栓效果，而通過(guò)比較PAOI數(shù)值能定量比較患者的栓塞程度，與死亡風(fēng)險(xiǎn)具有較好的一致性，是評(píng)估患者預(yù)后的良好指標(biāo).本研究結(jié)果提示:介入溶栓組患者血栓體積縮小更為迅速，同時(shí)PAOI數(shù)值低于外周溶栓組，考慮與介入溶栓治療后患者血栓溶解時(shí)間更短、溶解更為徹底、機(jī)體肺部組織缺血再灌注損傷更小等有關(guān).

綜上所述，對(duì)于沒(méi)有絕對(duì)禁忌證的PTE患者在征得患者家屬同意的前提下應(yīng)優(yōu)先考慮介入溶栓治療，該療法能較快緩解患者癥狀，改善患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及肺功能水平，在降低患者死亡率的基礎(chǔ)上提高患者預(yù)后水平，臨床操作比較簡(jiǎn)便，風(fēng)險(xiǎn)較低.