吳 馭 謝靈靈 王曉玲 雷 瑩 陳 茜

(四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，成都市 610041，電子郵箱：308268356@qq.com)

隨著老齡化進(jìn)程的加快，加上老年人多種疾病并存，終末期老年患者的生存質(zhì)量成為社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)。緩和照護(hù)是一種給患有危及生命疾病的患者及其家庭提供照護(hù)，旨在提高他們的生活質(zhì)量及面對(duì)危機(jī)能力[1]。其內(nèi)容包括控制疼痛等終末期疾病癥狀及對(duì)患者進(jìn)行心理、社會(huì)、靈性方面的照護(hù)[2]。醫(yī)護(hù)人員在緩和照護(hù)中如何及時(shí)對(duì)終末期老年患者的生理、心理狀態(tài)及患者家屬心理進(jìn)行評(píng)估，如何運(yùn)用緩和照護(hù)的知識(shí)為老年患者及家屬解決他們面臨的困難，做好健康宣教，關(guān)系到老年患者的照護(hù)質(zhì)量。目前，我國的緩和照護(hù)還處于起步階段，探索有效的緩和照護(hù)培訓(xùn)方法，對(duì)緩和照護(hù)的發(fā)展有重要意義。本研究將情景教學(xué)應(yīng)用于老年科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)緩和照護(hù)的教學(xué)培訓(xùn)中，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用整群抽樣的方法，選取2017年4～10月在四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心工作的醫(yī)護(hù)人員89名作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)具有執(zhí)業(yè)資格的在職定崗醫(yī)護(hù)人員；(2)知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)工作時(shí)間小于6個(gè)月者；(2)培訓(xùn)期間病假超過15 d者。其中男11人，女78人；按方便整群抽樣方法將其分為對(duì)照組和培訓(xùn)組，對(duì)照組46人，培訓(xùn)組43人。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本次調(diào)查研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法 培訓(xùn)前評(píng)估兩組培訓(xùn)人員對(duì)緩和照護(hù)知識(shí)的了解情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，結(jié)合原國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《安寧療護(hù)中心管理規(guī)范(試行)》，參考《最后的陪伴》[3]《臨床實(shí)踐中的緩和醫(yī)療》[4]等資料，編寫緩和照護(hù)的培訓(xùn)資料。

1.2.1 對(duì)照組：自行學(xué)習(xí)緩和照護(hù)知識(shí)，病房設(shè)置緩和照護(hù)讀書角，放置緩和照護(hù)相關(guān)書籍，方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查閱書籍。

1.2.2 培訓(xùn)組：(1)在對(duì)照組基礎(chǔ)上，開設(shè)老年人理論培訓(xùn)課程，通過課堂教育、臨床會(huì)診、案例討論、角色扮演等情景教學(xué)進(jìn)行培訓(xùn)。緩和照護(hù)培訓(xùn)老師均為副主任醫(yī)師(護(hù)師)以上職稱，有豐富的緩和照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)邀請(qǐng)圣路易斯大學(xué)老年醫(yī)學(xué)專家Flaherty教授到老年醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行緩和照護(hù)多學(xué)科小組的培訓(xùn)，緩和照護(hù)講座持續(xù)6個(gè)月，每個(gè)星期培訓(xùn)2個(gè)課時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容包括綜合評(píng)估、癥狀控制、心理干預(yù)、常見癥狀照護(hù)、多學(xué)科干預(yù)的技巧、患者或家人的有效溝通方法等；普及緩和照護(hù)的理念與核心原則，提高患者終末期生活質(zhì)量的方法；晚期腫瘤等終末期疾病的主要癥狀及心理狀態(tài)；患者生理、心理、靈性3個(gè)層面等。同時(shí)，幫助醫(yī)護(hù)人員正確理解生死觀，通過角色扮演及生死模擬體驗(yàn)、終末期老年相關(guān)影片賞析等方法，讓醫(yī)護(hù)人員深入理解患者疼痛、乏力、食欲下降等不適(生理層面)，學(xué)會(huì)傾聽患者的痛苦和苦惱，緩解患者焦慮、抑郁情緒(心理層面)，由講課老師對(duì)模擬體驗(yàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與示范。(2)在病房組成臨床實(shí)踐團(tuán)隊(duì)小組，每小組由20名醫(yī)護(hù)人員及一名帶教老師組成，運(yùn)用緩和照護(hù)對(duì)患者實(shí)施管理，并評(píng)估實(shí)踐效果，根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步完善培訓(xùn)計(jì)劃[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo) 查閱文獻(xiàn)[3-4，7-8]，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),自行研制緩和照護(hù)知識(shí)問卷，調(diào)查兩組醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)前后對(duì)終末期老年患者緩和照護(hù)知識(shí)的掌握情況。該問卷包括緩和照護(hù)的理論及原則、綜合評(píng)估、軀體癥狀控制、心靈照護(hù)、社會(huì)照護(hù)、溝通技巧等6項(xiàng)內(nèi)容，共計(jì)25道題，回答正確得4分，回答錯(cuò)誤不得分，總分100分。以不記名方式由醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立填寫后當(dāng)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放問卷89份,回收有效問卷89份,有效問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后兩組醫(yī)護(hù)人員緩和照護(hù)知識(shí)得分比較 培訓(xùn)前，兩組研究對(duì)象的緩和照護(hù)相關(guān)知識(shí)總得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；培訓(xùn)后，培訓(xùn)組緩和照護(hù)相關(guān)知識(shí)總得分高于培訓(xùn)前及對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.2 醫(yī)護(hù)人員緩和照護(hù)知識(shí)條目回答正確率比較 培訓(xùn)后培訓(xùn)組醫(yī)護(hù)人員緩和照護(hù)知識(shí)問卷中的6個(gè)維度12項(xiàng)條目的回答正確率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。其他13項(xiàng)條目的兩組回答正確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 醫(yī)護(hù)人員緩和照護(hù)知識(shí)條目正確率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 緩和照護(hù)的開展刻不容緩 隨著社會(huì)人口的老齡化，加上慢性病及癌癥等疾病患病率呈升高趨勢(shì),臨終和死亡問題越來越受到人們的關(guān)注,臨終階段的生命質(zhì)量問題更備受重視。國外已將緩和醫(yī)療作為人文醫(yī)學(xué)課程的一個(gè)部分，讓住院醫(yī)師形成完整的生死觀[9]。在美國、加拿大、英國、澳大利亞等國家，已經(jīng)開始對(duì)醫(yī)師進(jìn)行緩和醫(yī)療的培訓(xùn)，并擁有專業(yè)系統(tǒng)認(rèn)證，緩和醫(yī)療同時(shí)也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容之一[10-11]。與西方國家相比，我國的死亡教育還處于起步階段，生死教育是缺位的，緩和照護(hù)任重而道遠(yuǎn)。

3.2 情景教學(xué)可提高醫(yī)護(hù)人員的緩和照護(hù)知識(shí)水平 本研究對(duì)培訓(xùn)組的培訓(xùn)過程中，將緩和照護(hù)知識(shí)以講座的形式系統(tǒng)講解，在教學(xué)查房與臨床實(shí)踐中不斷融入緩和照護(hù)知識(shí)，有助于良好醫(yī)患關(guān)系的養(yǎng)成，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)終末期患者、對(duì)死亡有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)模擬情景,醫(yī)護(hù)人員分角色進(jìn)行模擬演練,可提高醫(yī)護(hù)人員實(shí)踐能力的培養(yǎng)[12-14]。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后，培訓(xùn)組緩和照護(hù)相關(guān)知識(shí)總得分高于培訓(xùn)前及對(duì)照組(P<0.05)，且軀體癥狀控制等知識(shí)的回答正確率高于對(duì)照組，提示通過緩和照護(hù)教學(xué)，可以使醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終患者的生理和心理特點(diǎn)有了深入的認(rèn)識(shí)，在面對(duì)臨終患者及家屬時(shí)有了更充分的準(zhǔn)備，更好地管理臨終患者。

3.3 情景教學(xué)有助于提高醫(yī)護(hù)人員溝通能力 我國緩和照護(hù)剛剛起步，醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)臨終患者時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生不安心理，或者會(huì)出現(xiàn)不愿意接觸臨終患者及家屬等不良情緒，不能為臨終患者及家屬提供生理、心理、社會(huì)等全方位的照護(hù)。如何與重癥患者溝通，掌握正確有效的溝通技巧，與終末期患者及家屬以共識(shí)的方法來引導(dǎo)困難的談話，討論預(yù)后不確定性，建立照護(hù)目標(biāo)和選擇治療方案，對(duì)于緩和照護(hù)尤為重要。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)組的溝通技巧知識(shí)條目回答正確率高于對(duì)照組，提示多種方式教學(xué)有助于提高醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通能力，通過教學(xué)，可以使醫(yī)護(hù)人員更加理解患者與家屬心理，從而更好地表達(dá)談話目的，體現(xiàn)共情。在培訓(xùn)過程中，將緩和照護(hù)知識(shí)以講座的形式系統(tǒng)講解，在教學(xué)查房與臨床實(shí)踐中不斷融入緩和照護(hù)知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員分小組按設(shè)定場(chǎng)景和情節(jié)進(jìn)行角色扮演、行為技能訓(xùn)練，有助于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者角色的認(rèn)識(shí)，提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的同情心，并采取積極態(tài)度進(jìn)行治療護(hù)理，有助于良好醫(yī)患關(guān)系的養(yǎng)成。

綜上所述，情景教學(xué)方法可以有效提高醫(yī)護(hù)人員的緩和照護(hù)知識(shí)水平，為開展臨終治療護(hù)理奠定了理論基礎(chǔ)。