姜若 呂軍 錢國(guó)華 魯靖, 謝大偉 萬(wàn)歡 郝峰峰 霍藝瑩 勵(lì)曉紅

1 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，復(fù)旦大學(xué)中國(guó)殘疾問題研究中心，國(guó)民健康社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海，200032；2 江蘇省昆山市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，蘇州，215301

就診機(jī)構(gòu)選擇是指患者在實(shí)際利用醫(yī)療服務(wù)時(shí)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1]，可以反映居民衛(wèi)生服務(wù)需求是否得到滿足，衛(wèi)生資源配置是否合理[2]。衛(wèi)生服務(wù)反應(yīng)性分析是衛(wèi)生系統(tǒng)認(rèn)識(shí)并設(shè)法滿足個(gè)人的普遍、合理期望時(shí)所獲得的結(jié)果，是衡量衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的重要指標(biāo)[3-4]。江蘇省昆山市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，居民收入水平較高，醫(yī)療衛(wèi)生投入大，且距離上海較近，交通方便，便于異地就醫(yī)[5]?；诶ド绞械湫偷陌l(fā)展特征及特殊的地理位置，本研究分析昆山市居民對(duì)于市內(nèi)外就診機(jī)構(gòu)的實(shí)際選擇及反應(yīng)性，為昆山市制定衛(wèi)生政策提供參考依據(jù)，同時(shí)為其他經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)制定衛(wèi)生政策提供借鑒。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用立意抽樣法，于2016年7-8月對(duì)昆山市居民家庭衛(wèi)生服務(wù)狀況進(jìn)行自編問卷調(diào)查。以開發(fā)區(qū)、張浦鎮(zhèn)和錦溪鎮(zhèn)作為樣本區(qū)鎮(zhèn)，以家庭為單位，正式調(diào)查1561戶，最終有效問卷1550戶，有效應(yīng)答人數(shù)5224人，兩周門診率9.3%，過(guò)去1年住院率9.2%。

1.2 研究方法

調(diào)查內(nèi)容包括：一般人口學(xué)特征、家庭特征、居民市內(nèi)或市外就診機(jī)構(gòu)選擇、居民對(duì)就診機(jī)構(gòu)的反應(yīng)性、藥品可獲得性、醫(yī)療技術(shù)水平以及對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)。

家庭人均收入由家庭年可支配收入除以家庭常住人口數(shù)得到，由低到高依次分為5個(gè)等級(jí)。P0-P20為最低收入組，0元≤收入<15520元；P20-P40為較低收入組，15520元≤收入<20000元；P40-P60為中等收入組，20000元≤收入<30000元；P60-P80為較高收入組，30000元≤收入<40000元；P80-P100為最高收入組，收入≥40000元。

衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性包含2個(gè)部分：第1部分是對(duì)個(gè)人的尊重，由尊嚴(yán)、保密性、自主性和交流組成；第2部分是以患者為中心，由及時(shí)關(guān)注、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的可及性、基礎(chǔ)設(shè)施的質(zhì)量和選擇醫(yī)護(hù)人員組成[4]。本研究對(duì)門診和住院服務(wù)的反應(yīng)性進(jìn)行分析，其中對(duì)住院的反應(yīng)性評(píng)價(jià)包含社會(huì)支持。為更全面分析居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的相關(guān)意向，除衛(wèi)生服務(wù)反應(yīng)性外，將藥品可獲得性、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備水平、醫(yī)療收費(fèi)水平也納入研究。

反應(yīng)性評(píng)價(jià)設(shè)很差、差、一般、好、很好5個(gè)結(jié)果，賦值分別為2分、4分、6分、8分、10分。反應(yīng)性水平的計(jì)算公式為Y=0.125Vl+O．125V2+0.125V3+0.125V4+0.200V5+0.150V6+0.100V7+0.05V8。Vl-V8分別代表尊嚴(yán)、保密性、自主性、交流、及時(shí)關(guān)注、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的可及性、基礎(chǔ)設(shè)施的質(zhì)量和選擇醫(yī)護(hù)人員等8個(gè)部分的得分平均值。Y值越接近0反應(yīng)性水平越低，Y值越高反應(yīng)性水平越高[6-7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 門診就診情況

過(guò)去2周在昆山市內(nèi)或市外接受過(guò)門診服務(wù)的共有426人次，其中385人次(96.2%)選擇昆山市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，41人次(9.6%)選擇市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市外就診的門診機(jī)構(gòu)99%是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不同年齡選擇市內(nèi)外門診比例不同(P<0.05)，有慢性病的居民選擇市內(nèi)門診的比例高(P<0.05)。性別、收入水平、戶籍等對(duì)居民選擇市內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 門診人群昆山市內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比較

2.2 門診評(píng)價(jià)結(jié)果

居民對(duì)市內(nèi)門診的反應(yīng)性、醫(yī)療收費(fèi)評(píng)價(jià)與市外無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但對(duì)市內(nèi)門診機(jī)構(gòu)的藥品可獲得性、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備的評(píng)價(jià)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，市外評(píng)分均高于市內(nèi)評(píng)分。在反應(yīng)性評(píng)價(jià)中，得分最低的是“及時(shí)關(guān)注”，為7.58分，反映居民對(duì)門診及時(shí)處理的程度評(píng)價(jià)較低。在其他類別評(píng)價(jià)中，“藥品可獲得性”得分最低，為7.50分，而市內(nèi)得分僅為7.44分。見表2。

2.3 住院機(jī)構(gòu)選擇情況

過(guò)去1年共有479人次在昆山市內(nèi)或市外住院，其中376人次(78.49%)選擇市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，173人次(21.50%)選擇市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市外住院機(jī)構(gòu)中，93%為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各個(gè)年齡段中，年齡小于15歲的居民住院人次數(shù)較高(P<0.05)。非戶籍人口市外住院人次數(shù)比例為46.79%，高于戶籍人口(P<0.05)。有慢性病的住院患者選擇市外就診的比例高(P<0.05)。見表3。

表2 居民對(duì)昆山市內(nèi)外門診的評(píng)價(jià)比較

2.4 住院機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)結(jié)果

居民對(duì)市內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院反應(yīng)性評(píng)價(jià)、醫(yī)療收費(fèi)評(píng)價(jià)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但對(duì)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備水平的反應(yīng)性評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在反應(yīng)性評(píng)價(jià)中，得分最低的是“及時(shí)關(guān)注”，為7.64分。在在其他類別評(píng)價(jià)中，“醫(yī)療收費(fèi)”得分最低，為7.48分。見表4。

3 討論

3.1 居民市外就診趨勢(shì)明顯

過(guò)去2周接受過(guò)門診服務(wù)的居民中，41人次(9.6%)選擇在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，過(guò)去1年接受過(guò)住院服務(wù)的居民中，103人次(21.5%)選擇在市外住院。國(guó)務(wù)院《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》提出將縣域內(nèi)就診率提高到90%，昆山市居民門診市內(nèi)就診情況較好，但市外住院比例高于國(guó)家要求的“大病不出縣”比例。調(diào)查顯示，收入水平對(duì)居民選擇市內(nèi)外就診或住院沒有影響，居民對(duì)市內(nèi)外的門診或住院費(fèi)用評(píng)價(jià)也無(wú)差異，該結(jié)果不同于李和偉、俞林偉等的研究[8-9]，可能是因?yàn)槔ド绞芯用袷杖胨捷^高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用敏感性較低[10-11]。前期研究也發(fā)現(xiàn)，昆山市作為全國(guó)經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)縣域，居民醫(yī)療費(fèi)用水平較高且支付能力強(qiáng)[12]。

表3 過(guò)去1年昆山市居民市內(nèi)外住院機(jī)構(gòu)的比較

表4 居民對(duì)昆山市內(nèi)外住院的評(píng)價(jià)比較

但是居民在門診或住院評(píng)價(jià)中對(duì)市內(nèi)的藥品可獲得性、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備等的評(píng)分均低于市外。黎莉、侯勝田等的研究顯示，醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備等均影響居民就診意向[13-14]。昆山市臨近上海且交通便利，外部醫(yī)療服務(wù)的可及性較高[5]，當(dāng)居民希望獲得更好的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，市外就診趨勢(shì)明顯。

3.2 昆山市醫(yī)療水平無(wú)法滿足居民醫(yī)療需求

慢性病患者2周門診就診時(shí)市內(nèi)就診比例較高，但在住院選擇中，市外住院比例較高，說(shuō)明昆山市慢性病患者的日常門診依從性較高。但是，一旦出現(xiàn)可能涉及住院的疾病，昆山市居民會(huì)選擇醫(yī)療水平較高且距離較近的上海就診。同時(shí)，15歲以下兒童在市外的2周就診率高達(dá)40.00%，過(guò)去1年市外住院機(jī)構(gòu)就診比例高達(dá)43.57%，反映出昆山市兒科臨床水平較低，無(wú)法滿足居民需求。因此，需要提高慢性病和兒科的醫(yī)療水平。

昆山市衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性評(píng)價(jià)總分值為7.94分，高于其他地區(qū)[7，15]，居民對(duì)市內(nèi)市外的反應(yīng)性評(píng)價(jià)無(wú)差異，表明昆山市衛(wèi)生系統(tǒng)整體情況較好。但居民對(duì)門診機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)中市內(nèi)的藥品可獲得性評(píng)價(jià)均分低于市外，門診和住院的反應(yīng)性評(píng)價(jià)中醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備的評(píng)價(jià)市內(nèi)分值均低于市外，表明昆山市醫(yī)療水平不能與居民需求相匹配。研究顯示，居民對(duì)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備不滿意阻礙了其衛(wèi)生服務(wù)需求轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生服務(wù)利用[16]。因此，需提高昆山市的藥品可獲得性、提高醫(yī)療水平和完善醫(yī)療設(shè)備設(shè)施，以提升居民對(duì)市內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性。

3.3 居民市外就診不利于昆山市衛(wèi)生體系的發(fā)展

市外就診趨勢(shì)明顯，很大程度上是因?yàn)槔ド绞腥?jí)醫(yī)院剛從二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)變而來(lái)，醫(yī)療水平與上海市三級(jí)醫(yī)院差距較大。居民長(zhǎng)期就診習(xí)慣形成“方便省錢市內(nèi)就診，疑難雜癥市外就診”的模式，但該模式不利于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生體系的發(fā)展。如兒科建設(shè)不僅僅是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療的薄弱環(huán)節(jié)，更是全國(guó)性問題[17]。隨著二孩政策的實(shí)施，兒童數(shù)量將不斷增加，若過(guò)于依賴外部醫(yī)療資源，昆山市兒科醫(yī)療建設(shè)將面臨較大問題。在對(duì)戶籍、非戶籍人口就診機(jī)構(gòu)選擇情況進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)門診的市內(nèi)外選擇無(wú)差異，但進(jìn)行住院選擇時(shí)，有51人次(46.79%)選擇市外住院。該現(xiàn)象很可能由于異地醫(yī)保政策導(dǎo)致就醫(yī)障礙，也說(shuō)明落實(shí)異地醫(yī)保是全國(guó)性的問題[18-19]，即便在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，醫(yī)保政策仍為影響非戶籍人口就醫(yī)選擇的重要因素。

因此，可采取多種途徑滿足居民醫(yī)療需求。首先，落實(shí)醫(yī)保異地結(jié)算政策，減少非戶籍人口異地就醫(yī)障礙，提高衛(wèi)生服務(wù)可及性。其次，提高當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平和管理能力。針對(duì)小病、常見病，提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)水平；針對(duì)慢性病，加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高管理效率；針對(duì)大病、疑難雜癥，建立好轉(zhuǎn)診流程。同時(shí)，加強(qiáng)與上海市名院名醫(yī)的合作，開展定期專家會(huì)診和遠(yuǎn)程醫(yī)療，多途徑滿足居民的醫(yī)療需求。