曹勍 趙大仁 周明華 譚君梅 杜鑫 徐澤俊 張翻蓉 王剛

1四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，成都，610072；2四川省骨科醫(yī)院，成都，610041；3瀘州市人民醫(yī)院，瀘州，646000；4四川護理職業(yè)學院，成都，610199；5四川大學華西醫(yī)院，成都，610000；6四川省衛(wèi)生健康委，成都，610000

護理工作是衛(wèi)生健康事業(yè)的重要組成部分，而科學合理的護理人力資源配置是保證護理工作安全、高質量發(fā)展的基本條件，也是進一步深化優(yōu)質護理服務的基礎[1-2]。原四川省衛(wèi)生計生委于2016年印發(fā)了《四川省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)實施方案》(以下簡稱《方案》)，為全面了解《方案》實施以來護理人力資源發(fā)展現(xiàn)狀，本研究通過收集護理人力資源配置數(shù)據(jù)，對護理人力資源公平性進行評價分析，為優(yōu)化四川省護理人力資源配置提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2015-2016年四川省衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒及2017年四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計年報，部分數(shù)據(jù)來源于2015-2017年四川統(tǒng)計年鑒。

1.2 研究方法

采用基尼系數(shù)與泰爾指數(shù)對四川省護理人力資源公平性進行分析?；嵯禂?shù)介于0-1之間，越接近0表示衛(wèi)生資源配置公平性越好。各地衛(wèi)生資源占全省衛(wèi)生資源擁有量的比重值越小，說明其公平性越好[3-4]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用EXCEL 2007建立數(shù)據(jù)庫，對四川省護理人力資源配置現(xiàn)狀一般資料采用統(tǒng)計學描述。

2 結果

2.1 四川省護理人力資源配置現(xiàn)狀

2.1.1護理人力資源總量。截至2017年底，四川省注冊護士20.77萬人，較2015年增長23.09%。全省醫(yī)療機構醫(yī)護比為1∶1.17，較2015年增長11.43%。其中三級綜合醫(yī)院1∶1.61，二級綜合醫(yī)院1∶1.61。全省醫(yī)療機構床護比為1∶0.40，其中三級綜合醫(yī)院1∶0.52，二級綜合醫(yī)院1∶0.42。在基層醫(yī)療機構從事護理工作的共49017人，占全省注冊護士總量的20.89%，較2015年增長26.01%。見表1。

2.1.2 護理人力資源結構。四川省注冊護士中男性占2.13%，較2015年增長0.55%；具有大專以上學歷者64.83%，較2015年增長4.05%，博士學位6人，占0.05%；副高及以上職稱共5098人，占2.23%，較2015年增長0.35%。見表2。

表2 2017年四川省護理人力資源結構情況

2.1.3 每千人口注冊護士數(shù)情況。四川省每千人口注冊護士數(shù)2.87人。成都市每千人口護士數(shù)配置水平最高，達4.71人；而甘孜州每千人口護士數(shù)配置水平最低，為1.65人。每千人口護士數(shù)高于四川省平均水平的有成都、自貢、攀枝花、瀘州、雅安5個市州。見表3。

表1 2015-2017年四川省護理人力資源配置現(xiàn)狀

表3 2017年四川省每千人口注冊護士情況

2.2 護理人力資源配置公平性分析

2.2.1 基于基尼系數(shù)的護理人力資源公平性評價。四川省2015-2017年護理人力資源配置按地理分布的基尼系數(shù)均在0.7以上，其中2015年與2017年按人口分布的基尼系數(shù)均小于0.3,而2016年按人口分布的基尼系數(shù)略高于0.3。按照衛(wèi)生經濟學中基尼系數(shù)公平性的標準，四川省護理人力資源配置在人口分布上處于相對公平狀態(tài)，但按地理分布則處于不公平狀態(tài)，且按人口分布與按地理分布的差距較大，呈現(xiàn)出地理分布的基尼系數(shù)明顯高于人口分布的特點。

2.2.2 基于泰爾指數(shù)的護理人力資源公平性評價。四川省2015-2017年護理人力資源配置按地理分布的泰爾指數(shù)在0.2541-0.2743之間，改善幅度不明顯。但按人口分布的泰爾指數(shù)呈逐年下降趨勢，其中2017年較2015年下降幅度明顯(56.10%)，說明護理人力資源配置按人口分布的公平性得到了較顯著改善，這與基于基尼系數(shù)得到的結果一致。特別值得關注的是，《方案》實施以來泰爾指數(shù)最低的年份為2017年(0.0234)，數(shù)值低于0.1，說明該年度四川省護理人力資源配置均衡性最好。見表4。

3 討論

3.1 護理人力資源總量得到改善

四川省護士人力資源總數(shù)不斷增長，增幅達23.09%，說明護理人力資源總量得到改善。這可能與四川省高度重視護理隊伍的建設、發(fā)展密切相關。一方面，原四川省衛(wèi)生計生委印發(fā)《四川省貫徹落實<全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)>實施方案》，從政策層面給護理人力資源發(fā)展提供保障；另一方面，四川省將護理人力資源配置情況納入醫(yī)院等級評審及質量評價體系中，且二級以上醫(yī)療機構均按照相關規(guī)定為護士繳納了社會保險，基本實現(xiàn)了編制內、外護士同工同酬，調高從事高風險工作崗位護士的績效系數(shù)，以促進護士隊伍的不斷壯大。雖然四川省護理人力資源總體建設情況得到一定改善，但醫(yī)護比距原衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院組織編制原則》中1∶2的要求還存在一定差距[5]，故護理人力資源配置總量還需進一步加強。

表4 四川省2015-2017年護理人力資源配置公平性評價結果

3.2 護理人力資源結構尚需優(yōu)化

四川省護理人力資源結構還需優(yōu)化，具體表現(xiàn)在性別結構、年齡結構和職稱結構仍不合理。性別結構表現(xiàn)為女性居多，占比達97.87%，而男性護士比例較低，原因是男性對護理職業(yè)的認同度不高、薪酬及社會地位不高等因素，使男性選擇護士職業(yè)的人數(shù)較少[6]。年齡結構主要表現(xiàn)為四川省護士隊伍整體趨向年輕化，其中小于35歲的注冊護士人數(shù)占71.83%，這與全國護理隊伍年輕化發(fā)展趨勢一致，但可能會帶來護理質量與安全風險等問題[7]。職稱結構方面，初級職稱仍占比高達近九成(88.05%)，高級職稱占比(2.23%)仍然較少。建議衛(wèi)生健康部門適當予以政策傾斜，一方面，進一步加大男護士的配置力度，聚焦新入職護士規(guī)范化培訓，凡培訓合格者均頒發(fā)統(tǒng)一證書，且在全省范圍內享有就職優(yōu)先權，切實保障護理質量和安全；另一方面，與教育部門協(xié)同推進護理在職學歷教育[8]，優(yōu)化四川省護理隊伍職稱結構。

3.3 注冊護士配置不平衡

四川省每千人口注冊護士數(shù)(2.87人)高于全國(2.74人)，但仍然低于上海(5.47人)、北京(4.77人)、浙江(3.32人)等省市。各市(州)地區(qū)間每千人口注冊護士數(shù)仍存在較大差異，特別是每千人口注冊護士數(shù)集中分布在成都、攀枝花等經濟發(fā)達的優(yōu)質醫(yī)療資源高聚集區(qū)，而涼山彝族自治州、甘孜藏族自治州、阿壩藏族羌族自治州(以下簡稱“三州”)因受地理環(huán)境、經濟發(fā)展等現(xiàn)實因素的制約，導致衛(wèi)生資源的配置難度加大，也導致護理服務的可及性較差，這與張瑞華等的研究結果一致[9]。建議參考廣東護士多點執(zhí)業(yè)試點經驗，探索制定符合四川省實際情況的護士多點執(zhí)業(yè)政策，鼓勵在保證醫(yī)療質量、患者安全以及護理工作的前提下，實施護士跨區(qū)域備案執(zhí)業(yè)[10]，同時完善幫扶機制，通過醫(yī)聯(lián)體專家下沉、結對幫扶、對口支援、遠程培訓、在崗培訓等多種形式拓展幫扶渠道，推動優(yōu)質護理資源下沉。

3.4 護理人力資源配置人口公平性優(yōu)于地理公平性

無論基于基尼系數(shù)還是泰爾指數(shù)，四川省護理人力資源按人口配置的公平性均優(yōu)于按地理配置公平性，與浙江省、陜西省以及廣西壯族自治區(qū)護理人力資源配置公平性研究結果一致[11-13]。這可能與三州地區(qū)地廣人稀、經濟發(fā)展水平等現(xiàn)實因素制約密不可分。泰爾指數(shù)研究結果提示，四川省注冊護士按地理配置區(qū)域內差異對泰爾指數(shù)的貢獻度較高，而按人口配置則是區(qū)域間差異對泰爾指數(shù)的貢獻度較高，又與浙江省、陜西省略有不同[11-12]。究其原因，按地理配置區(qū)域內差異有可能是三州地區(qū)地理環(huán)境所致，而按人口配置區(qū)域間差異則有可能是各市(州)經濟發(fā)展的差異所致。建議進一步改善三州地區(qū)經濟、交通、衛(wèi)生條件，提高護理服務的可及性、公平性。深入開展“四川省衛(wèi)生發(fā)展十年民族行動計劃”，加強三州地區(qū)本土護士的培養(yǎng)，充實三州地區(qū)護理人才。