馬元碩 時宇 石磊 劉銘 楊曦 樊立華

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，哈爾濱，150081

嚴重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為是指倒賣醫(yī)院號源等破壞、擾亂醫(yī)院正常診療秩序的；在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)故意傷害醫(yī)務(wù)人員、損毀公私財物的；擾亂醫(yī)療秩序的；非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由的；侮辱恐嚇醫(yī)務(wù)人員的；非法攜帶槍支、彈藥、管制器具或危險物品進入醫(yī)療機構(gòu)的；教唆他人或以受他人委托為名實施涉醫(yī)的違法犯罪行為[1]。本課題組前期研究結(jié)果表明，失信行為在我國縣級醫(yī)院的發(fā)生率(65.3%)和三級醫(yī)院的發(fā)生率(69.38%)均較高[2-3]。近年來，失信行為發(fā)生次數(shù)逐年增多，仍是亟待解決的社會問題[4]。1956年，美國社會學(xué)家科賽提出了沖突功能理論，詳細論述了社會沖突對社會的維持與整合等所具有的積極功能。作為社會沖突的一種具體表現(xiàn)形式，高頻率的失信行為無論是對醫(yī)院的正常診療秩序、醫(yī)護人員的心理健康，還是衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展都會產(chǎn)生不良影響[5]。如何保障醫(yī)護人員安全、緩和醫(yī)患矛盾、構(gòu)建安全和諧的診療秩序已經(jīng)成為社會關(guān)注的焦點。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

對我國媒體公開報道的嚴重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為事件進行檢索，并對經(jīng)歷失信行為事件的人員進行研究。

1.2 研究方法

通過百度新聞搜索在我國發(fā)生的典型失信行為案例，通過網(wǎng)易新聞、新浪新聞、微博等媒體平臺進行補充搜索，盡量將每個典型案例的信息補充完整。檢索時間限定為2000年1月1日-2018年3月30日，共檢索典型案例310例。將每個典型案例的整個發(fā)生過程分別按照事件發(fā)生的地點、事件所涉及的相關(guān)人員、事件的誘發(fā)原因、事件發(fā)生過程中患方的訴諸方式以及事件產(chǎn)生的后果5個要素進行拆分，并對每個要素的具體內(nèi)容進行編碼。納入標準：①媒體公開報道的事件；②事件過程清晰；③符合嚴重危害正常醫(yī)療秩序失信行為規(guī)定的情形。排除標準：媒體未報道或報道內(nèi)容簡單，過程不清以及不符合嚴重危害正常醫(yī)療秩序失信行為規(guī)定情形的事件。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Execl 2016對整理后的案例數(shù)據(jù)進行錄入，運用SPSS24.0進行數(shù)據(jù)處理，對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生失信行為的醫(yī)院等級分布

醫(yī)院的等級越高，規(guī)模越大，報道發(fā)生嚴重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為事件就越多。三級醫(yī)院事件數(shù)為203例，占總數(shù)的65.5%；二級醫(yī)院事件數(shù)為96例，占31.0% ；一級醫(yī)院僅11例，占3.5%。

2.2 發(fā)生失信行為的醫(yī)院科室分布

住院部是最高發(fā)的地點，共報道145例，占46.8%；其次是門診和急診科，分別占24.8%、22.3%，行政科室和其他地點的發(fā)生率則較低，共占6.1%。

2.3 失信行為的誘因

大部分事件是由于患者死亡或?qū)υ\療效果不滿意、對醫(yī)護人員態(tài)度不滿意造成的，分別占總事件數(shù)的30.3%、22.9%、12.6%。其次是認為醫(yī)院延誤病情和不滿意醫(yī)務(wù)人員安排或勸阻，分別為21例和27例，共占15.5%(表1)。

表1 發(fā)生失信行為的誘因

2.4 失信行為人行為方式及行為后果

絕大部分失信行為人都采用肢體捶打或踢打的方式傷害醫(yī)務(wù)人員，或是采取嚴重暴力行為對醫(yī)務(wù)人員進行攻擊，分別占案例總數(shù)的50.3%和28.7%。就嚴重危害正常醫(yī)療秩序失信行為造成的結(jié)果來看，對醫(yī)務(wù)人員造成輕重傷害的案例最多，占全部案例的70.7%。造成醫(yī)務(wù)人員死亡的有30例，占9.7%。雙方?jīng)_突過程中造成患方人員傷亡的有24例，占7.7%(表2)。

表2 失信行為方式及其行為后果

2.5 失信行為實施過程中涉及的相關(guān)人員

失信行為的主要實施者為患者和患者家屬，二者分別占總案例數(shù)的31.0%和66.5%；有12.6%的事件有職業(yè)醫(yī)鬧參與，參與度較高。只有10.6%的事件有警察及時介入(表3)。

表3 嚴重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為涉及的人員

注：其他人員為醫(yī)護人員家屬、其他患者以及第三方調(diào)解人員。

3 討論

3.1 二三級醫(yī)院失信行為發(fā)生次數(shù)較多，患者死亡或療效達不到預(yù)期是失信行為發(fā)生的主要原因

典型失信行為案例分析結(jié)果顯示，二、三級醫(yī)院失信行為發(fā)生次數(shù)相較于一級醫(yī)院發(fā)生次數(shù)多。與一級醫(yī)院相比，到二級和三級醫(yī)院就醫(yī)的患者更多[6]，使得二、三級醫(yī)院醫(yī)護人員的工作壓力相比于一級醫(yī)院醫(yī)護人員更大，醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能性更高，導(dǎo)致二、三級醫(yī)院發(fā)生失信行為的可能性更高。研究結(jié)果還顯示，失信行為發(fā)生地點住院部最多。失信行為激發(fā)點為患者搶救無效死亡的占30.31%、對診療效果不滿意的占22.9%、對醫(yī)護人員態(tài)度不滿意的占12.60%。住院部患者一般病情較重，治愈周期較長，患者家屬陪護在身邊。當治療效果達不到預(yù)期甚至出現(xiàn)患者死亡的情況時，大多數(shù)患者家屬一時難以接受現(xiàn)實，情緒不易控制，易與醫(yī)護人員發(fā)生沖突[7]。門診、急診科患者流量大，醫(yī)護人員工作量大，患者平均就診時間短，醫(yī)護人員需要盡快完成診治，導(dǎo)致醫(yī)患之間溝通時間較短[8]。同時，急診科患者多數(shù)病情危急，醫(yī)護人員有時應(yīng)接不暇，而忽視與患者或患者家屬之間的交流，顯得態(tài)度冷漠[9]。在此情況下患者或患者家屬更易沖動，從而與醫(yī)護人員發(fā)生沖突。研究結(jié)果也表明，對醫(yī)護人員的態(tài)度不滿是患方人員更易采取不理智行為的主要因素之一。

3.2 采用肢體捶打或踢打醫(yī)務(wù)人員是失信行為人的主要行為方式，輕傷是失信行為造成的主要結(jié)果

在社會沖突理論中，科賽認為如果敵對情緒能夠通過適當?shù)耐緩桨l(fā)泄出來，就不會導(dǎo)致沖突。在嚴重危害正常醫(yī)療秩序失信行為發(fā)生之初，患方人員的敵對情緒沒有合理的發(fā)泄途徑，從而發(fā)生擾亂醫(yī)療秩序的行為[10]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)失信行為人是因為情緒無處發(fā)泄而使用肢體捶打或踢打的方式來傷害醫(yī)務(wù)人員。絕大部分的失信行為是患方人員一時沖動所導(dǎo)致，并非有預(yù)謀、有計劃。這種行為方式在一定程度上與醫(yī)務(wù)人員遭受傷害的程度也存在著關(guān)聯(lián)性，肢體暴力并不像使用管制刀具這一類的嚴重暴力行為所造成的后果那么嚴重，通常只會對醫(yī)務(wù)人員造成輕重傷害，一般不會直接導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員死亡。調(diào)查結(jié)果顯示，使用管制刀具等嚴重暴力行為傷害醫(yī)務(wù)人員的在失信行為人所采取的行為方式中所占比例也比較大，所以造成的后果比較嚴重。在所調(diào)查的30例醫(yī)護人員死亡的案例中，26例都是由于失信行為人的預(yù)謀所導(dǎo)致的。

科賽將沖突分為現(xiàn)實性沖突與非現(xiàn)實性沖突[11]。純粹以經(jīng)濟為目的而采取違法手段擾亂正常的診療秩序、逼迫醫(yī)院妥協(xié)的行為就是典型的現(xiàn)實性沖突。不以經(jīng)濟為目的、單純追求情緒上的發(fā)泄而毆打、殺害醫(yī)務(wù)人員的是典型的非現(xiàn)實性沖突。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大部分媒體報道的失信行為事件屬于非現(xiàn)實性沖突。這提示醫(yī)院管理者應(yīng)結(jié)合社會沖突理論制定相應(yīng)的對策，盡量減少非現(xiàn)實性沖突的出現(xiàn)。

3.3 患者與患者家屬是最主要的失信行為責(zé)任人，醫(yī)生與護士是失信行為的主要受害人

在所搜集的事件中，絕大部分的失信行為責(zé)任人是患者或患者家屬。當醫(yī)務(wù)人員態(tài)度欠佳、醫(yī)患之間不能進行有效的溝通時[12]，本就忍受著病痛折磨的患者情緒更易沖動，從而做出非理性行為?；颊呒覍偈腔颊叩呐阃撸斣\療過程中出現(xiàn)差錯時，傳統(tǒng)的親情和血緣關(guān)系使許多患者家屬對患者有很強的保護欲望，患者家屬就會為保護患者的“權(quán)益”而向醫(yī)院表達不滿情緒，施行失信行為[13]。醫(yī)生與護士作為處于一線的工作人員，與患者和患者家屬的直接接觸時間最長，接觸到情緒暴躁不易控制的患者或患者家屬的概率相比其他類型醫(yī)務(wù)人員大。另一方面，醫(yī)生與護士日常工作壓力較大，身心勞累，可能對患方人員的態(tài)度顯得冷漠生硬[14]，更易招致患者或患者家屬的不滿，成為失信行為的受害者?？瀑愓J為沖突有利于群際關(guān)系的整合[15]。當失信行為發(fā)生之后，管理者應(yīng)積極引導(dǎo)醫(yī)患雙方逐漸由對抗轉(zhuǎn)為對話，整合群際關(guān)系從而達成協(xié)議，合理解決沖突。