郝振亮，王俊清，任 超，趙曉斌

(1.民航總醫(yī)院放射科，北京 100123；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100070)

臨床注射18F-FDG注射液行PET/CT檢查時(shí)，通常采用經(jīng)帶頭皮針的靜脈通道連接三通管給藥方式[1]；由于18F-FDG半衰期較短[2]，為減少醫(yī)患受輻射時(shí)間，操作者會(huì)盡可能縮短操作時(shí)間，有時(shí)并不沖洗注射器，而對于這種操作是否會(huì)造成注射器和靜脈通道內(nèi)殘留劑量增加、對計(jì)算注射精度甚至對診斷疾病造成影響，目前尚無相關(guān)研究。標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(standardized uptake value， SUV)是PET/CT檢查中最重要的半定量指標(biāo)，對診斷疾病具有重要價(jià)值[3]。病變SUV以及病變SUV與肝臟SUV的比值是許多研究中需要測量的指標(biāo)，尤其是后者，消除了采集時(shí)間、圖像后處理方法等因素對SUV的影響，能更客觀地評價(jià)病變的代謝水平，在臨床隨訪和病變性質(zhì)的判斷方面具有重要價(jià)值[4-5]。但是肝臟SUV受多種因素影響，如血糖、放射性藥物的注射精度、注射到采集的時(shí)間、患者體質(zhì)量以及圖像后處理技術(shù)等[6-7]，其中一些因素較難控制，而對某些因素如注射精度則可以通過規(guī)范操作達(dá)到較理想的水平。本研究探討沖洗注射器的操作是否能夠減少藥物殘留量以及殘留量變化是否影響肝臟的SUV，旨在為優(yōu)化臨床靜脈注射18F-FDG注射液的操作規(guī)范提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月—2016年5月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院接受PET/CT檢查的50例患者，男30例，女20例，年齡11～79歲，平均(56.2±15.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①能配合PET/CT檢查；②空腹血糖<7 mmol/L；③成功建立靜脈通道。排除患有肝硬化、肝炎、肝癌等肝臟疾病者。根據(jù)注射18F-FDG操作方案，將50例患者分為實(shí)驗(yàn)組(n=25)和對照組(n=25)。

1.2 注射器沖洗方法 所有患者禁食4 h以上，以23G頭皮針(天津哈娜好公司)建立靜脈通路，軟管容積為0.3 ml。靜脈通路與三通管主通道連接；三通管的一側(cè)孔連接裝有18F-FDG注射液的5 ml注射器(上海碧迪醫(yī)療器械有限公司)，另一側(cè)孔連接5 ml生理鹽水。由同一技術(shù)員使用機(jī)械手操作完成18F-FDG注射液分裝，先回抽針管抽吸注射液，再輕推針?biāo)?，確保無藥液溢出及空氣殘留。18F-FDG注射液的使用劑量按3.70～5.55 MBq/kg體質(zhì)量(0.10～0.15 mCi/kg體質(zhì)量)計(jì)算，均小于2 ml。

掃描前，變換三通管閥門開放主通道與18F-FDG注射液通道，推注18F-FDG注射液，然后開放主通道與生理鹽水通道；對照組直接用5 ml生理鹽水沖洗管道，實(shí)驗(yàn)組先用1 ml生理鹽水沖洗管道，然后開放生理鹽水通道與18F-FDG注射液通道，用2 ml生理鹽水沖洗18F-FDG注射器，沖洗液注入靜脈后，再次開放生理鹽水通道與主通道，用剩余的2 ml生理鹽水再次沖洗管道。所有沖洗液均直接推入靜脈。

1.3 圖像采集 采用Siemens Biograph Truepoint V PET/CT掃描儀。掃描視野為鼻竇部至股骨上端。CT采集參數(shù)：管電壓120～140 kV，管電流33～100 mAs，旋轉(zhuǎn)速度0.5 s/rot，螺距0.9，矩陣512×512。按照上述不同方式注射藥物約40～60 min后行PET/CT采集，共采集5個(gè)床位，每個(gè)床位采集2 min。

1.4 圖像分析和數(shù)據(jù)采集 采用Siemens Syngo Workstation 3.0工作站，以O(shè)SEM (ordered-subsets expectation maximization)法重建，25個(gè)子集，6次迭代重建，矩陣256×256。分別在第二肝門層面、門靜脈左支層面和第一肝門層面中央肝實(shí)質(zhì)內(nèi)放置直徑為3 cm的圓形ROI，測量肝臟SUV平均值(SUVmean)和SUV最大值(SUVmax)。

記錄注射18F-FDG到采集圖像時(shí)間、18F-FDG注射液體積。采用活度計(jì)(CRC-15R，CAPINTEC.INC公司)測量注射后注射器內(nèi)殘留劑量和靜脈通道(頭皮針和三通管)內(nèi)的殘留劑量，并將二者相加作為總殘留劑量，單位為mCi。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。連續(xù)變量以±s表示，實(shí)驗(yàn)組與對照組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對照組間年齡、性別、體質(zhì)量、18F-FDG注射液體積、注射18F-FDG到采集圖像時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

2.1 殘留劑量 實(shí)驗(yàn)組總殘留劑量、注射器內(nèi)殘留劑量和靜脈通道內(nèi)殘留劑量均小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01，表2)。實(shí)驗(yàn)組和對照組注射器內(nèi)殘留劑量均多于靜脈通道內(nèi)殘留劑量，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.90、9.65，P均<0.01)。

2.2 肝臟SUV 實(shí)驗(yàn)組與對照組間在第二肝門層面、門靜脈左支層面和第一肝門層面的SUVmean和SUVmax差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表3及圖1、2)。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組一般資料比較(n=25)

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組注射18F-FDG后殘留劑量比較(mCi，±s,n=25)

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組注射18F-FDG后殘留劑量比較(mCi，±s,n=25)

組別總殘留劑量注射器內(nèi)殘留劑量靜脈通道內(nèi)殘留劑量實(shí)驗(yàn)組0.22±0.080.19±0.070.03±0.02對照組0.59±0.130.40±0.090.19±0.07t值12.119.3711.20P值<0.01<0.01<0.01

圖1 患者女，26歲，對照組，肝臟PET/CT圖像 A.第二肝門層面，SUVmax和SUVmean分別為3.47和2.34； B.門靜脈左支層面，SUVmax和SUVmean分別為3.31和2.30； C.第一肝門層面，SUVmax和SUVmean分別為3.41和2.36 圖2 患者女，73歲，實(shí)驗(yàn)組，肝臟PET/CT圖像 A.第二肝門層面，SUVmax和SUVmean分別為3.39和2.22； B.門靜脈左支層面，SUVmax和SUVmean分別為3.36和2.27； C.第一肝門層面，SUVmax和SUVmean分別為3.47和2.27

3 討論

本研究結(jié)果顯示，PET/CT檢查時(shí)，靜脈注射18F-FDG后，放射性藥物主要?dú)埩粼谧⑸淦髦校嫦驔_洗注射器不僅能夠減少注射器內(nèi)殘留的藥量，還能減少靜脈通道內(nèi)的殘留藥量，而注射器和靜脈通道內(nèi)少量18F-FDG注射液殘留不足以引起肝臟SUVmax和SUVmean的變化。

有研究[8]發(fā)現(xiàn)，注射18F-FDG時(shí)，經(jīng)頭皮針通道給藥能夠較傳統(tǒng)注射器直接靜脈注射減少放射性殘留量；但經(jīng)頭皮針注射完放射性藥物后，裝藥的注射器、頭皮針和三通管道仍不可避免有一定量的殘留，為提高注射精度，注射后一般需使用空白液體沖洗，以保證進(jìn)入受檢者體內(nèi)的藥量準(zhǔn)確[9]。歐洲核醫(yī)學(xué)會(huì)的臨床指南建議18F-FDG注射后使用10 ml注射器沖洗[1]，但未說明具體沖洗方法。本研究發(fā)現(xiàn)，注射18F-FDG后，實(shí)驗(yàn)組和對照組裝藥的注射器殘留劑量均大于靜脈通道內(nèi)的殘留劑量，提示注射后放射性藥物主要?dú)埩粼谧⑸淦髦?。這一方面與注射器容積大、死腔容量較大和液體掛壁較多有關(guān)，而且隨著注射器容量增大，這種效應(yīng)更加明顯[10]；另一方面也與18F-FDG注射液先裝在注射器內(nèi)，然后由注射器再推入靜脈通道內(nèi)有關(guān)，使得注射器內(nèi)單位體積的放射性活度高于靜脈通道內(nèi)。

本研究結(jié)果顯示，通過逆向沖洗注射器，實(shí)驗(yàn)組注射器內(nèi)殘留劑量從對照組的(0.40±0.09)mCi降至(0.19±0.07)mCi，靜脈通道內(nèi)殘留量從(0.19±0.07)mCi降至(0.03±0.02)mCi，提示逆向沖洗注射器不僅能夠減少注射器內(nèi)殘留藥量，還能減少靜脈通道內(nèi)殘留藥量，充分凸顯了沖洗注射器的重要性——能稀釋殘留藥物，降低單位體積的放射性活度[11]。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對照組組間不同肝臟層面SUVmax和SUVmean的比較(±s，n=25)

表3 實(shí)驗(yàn)組與對照組組間不同肝臟層面SUVmax和SUVmean的比較(±s，n=25)

組別SUVmean第二肝門層面門靜脈左支層面第一肝門層面SUVmax第二肝門層面門靜脈左支層面第一肝門層面實(shí)驗(yàn)組2.34±0.402.31±0.412.31±0.413.38±0.403.34±0.443.45±0.26對照組2.29±0.452.33±0.422.29±0.413.40±0.353.47±0.343.32±0.39t值0.440.180.160.211.171.36P值0.660.860.880.580.270.06

SUV是反映組織對示蹤劑攝取程度的定量指標(biāo)，易受多種因素，如身高、體質(zhì)量、血糖水平、注射示蹤劑到開始采集圖像的時(shí)間、ROI大小、濾波函數(shù)及截止頻率等因素的影響[6,12]，也受注射劑量的影響[13]。肝臟SUV常作為臨床疾病診斷的重要參考，若目標(biāo)臟器的18F-FDG代謝超過肝臟，需考慮存在異常可能[14-15]。肝臟攝取18F-FDG的程度也受多種生理狀況、潛在病理因素及成像技術(shù)等的影響，國內(nèi)研究[16]發(fā)現(xiàn)肝臟SUV還受血液本底活度的影響。生理狀態(tài)下，不同肝臟部位攝取18F-FDG的程度不同，因此本研究選擇肝臟的3個(gè)相鄰層面作為研究SUV變化的區(qū)域，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對照組間3個(gè)層面的SUVmax和SUVmean差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。理論上，注射精度會(huì)影響肝臟SUV的測值，但本研究未發(fā)現(xiàn)這種影響，可能與SUV測定受多種因素影響有關(guān)，提示少量放射性18F-FDG注射液殘留可能不會(huì)引起SUV明顯變化。

本研究的不足：①未觀察沖洗次數(shù)對結(jié)果的影響；②未考慮殘留劑量對周圍環(huán)境的輻射影響；③未比較實(shí)驗(yàn)組與對照組操作時(shí)間的差別，理論上實(shí)驗(yàn)組操作時(shí)間長于對照組，但是對于訓(xùn)練有素的操作者而言差別不大。

綜上所述，逆向沖洗帶藥注射器可減少殘留劑量，使進(jìn)入患者體內(nèi)的藥物相對增加，有利于準(zhǔn)確測定進(jìn)入患者體內(nèi)的劑量，提高注射精度；少量殘留雖然未對肝臟SUV產(chǎn)生明顯影響，但進(jìn)一步規(guī)范18F-FDG注射的操作流程仍屬必要。