魏婷 綜述，盧漫 審校

637000四川 南充，川北醫(yī)學院 醫(yī)學影像學院 (魏婷)；610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫(yī)學院 超聲醫(yī)學中心(魏婷、盧漫)

頑固性腹痛嚴重影響上腹部中晚期癌癥及慢性疼痛患者的生活質量，按照WHO的鎮(zhèn)痛階梯原則，藥物鎮(zhèn)痛治療是最常見的疼痛緩解方法，但藥物止痛效果差、成癮性及不良反應等可能降低患者生活質量。腹腔神經(jīng)叢毀損術(neurolytic celiac plexus block, NCPB)通過對腹腔神經(jīng)叢注射神經(jīng)破壞藥以破壞神經(jīng)，阻斷疼痛傳導，可有效緩解疼痛并減少鎮(zhèn)痛藥物的使用[1-4]。自1914年首次應用于臨床以來，NCPB已在全世界廣泛開展[5]。近年來，世界衛(wèi)生組織癌癥緩解計劃已推薦NCPB為緩解上腹部癌癥患者疼痛的方式[1-5]。

NCPB可通過化學方法或物理方法毀損腹腔神經(jīng)叢，從而緩解疼痛[2-5]。該方法適用于合理藥物治療疼痛效果欠佳或無效的上腹部中晚期癌癥或慢性疼痛的患者[6-7]。早期NCPB以體表解剖為標記，采取盲探的穿刺方法，神經(jīng)毀損效果較差。近年來，隨著影像學技術的迅速發(fā)展，X線透視、CT、MRI、超聲、內鏡超聲、胸腔鏡引導下行NCPB治療上腹部頑固性癌性疼痛的應用日益廣泛[6-7]。有鑒于此，本文對影像引導下腹腔神經(jīng)叢毀損術及研究進展進行綜述。

1 腹腔神經(jīng)叢的正常解剖及疼痛阻滯機制

腹腔神經(jīng)叢是人體最大的內臟神經(jīng)叢，包含腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜上節(jié)等交感神經(jīng)節(jié)。來源于內臟大、小神經(jīng)的交感神經(jīng)節(jié)前纖維經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)內換元后，其節(jié)后纖維與來自迷走神經(jīng)的副交感纖維共同組成腹腔神經(jīng)叢。95%腹腔神經(jīng)叢位于T12～L1椎體之間、腹腔干動脈根部的前方或兩側、腎上腺前方或內側、膈腳外側，呈網(wǎng)狀分布。腹腔神經(jīng)叢支配肝臟、膽囊、膽道、胰腺、脾臟、腎上腺、腎臟、腸系膜、小腸、大腸近端包括橫結腸。因此，阻斷腹腔神經(jīng)叢能緩解上腹部腫瘤引起的疼痛。

2 不同影像學方法引導下NCPB

2.1 X線透視引導下NCPB

首例X線透視引導下NCPB報道于1979年[8]。目前，X線透視引導下NCPB多采用椎旁后入路；與傳統(tǒng)盲穿相比，X線透視能夠清楚地顯示椎體與穿刺針的位置關系，便于術中調整穿刺角度，提高神經(jīng)毀損的準確性。其缺點為分辨率低，不能清晰顯示腹腔叢、胰腺、血管、腫瘤、淋巴結及神經(jīng)破壞藥的擴散情況。倪家驤[9]報道，經(jīng)椎旁入路有損傷椎旁腰動脈導致截癱的風險等。此外，患者和術者均會受到大劑量的電離輻射[7]。

2.2 CT引導下NCPB

隨著多層螺旋CT、三維后處理技術及四維CT成像技術的發(fā)展，CT已能夠清晰顯示腹腔神經(jīng)叢及其周圍血管、臟器結構及穿刺針尖位置[10]。神經(jīng)破壞藥和對比劑的同時使用使藥物分布集中，減少了神經(jīng)破壞藥用量過大造成的大血管侵蝕等嚴重并發(fā)癥[11]。在CT平掃、增強門脈期，腹腔神經(jīng)叢的密度與同側腎上腺相近；而在延遲期，約66.7%的個體中腹腔神經(jīng)叢密度高于同側腎上腺[10-12]。Patela等[13]報道，多層螺旋CT三維容積掃描是評估胰腺癌神經(jīng)受累情況的理想檢查方式，90%的胰腺癌累及神經(jīng)叢表現(xiàn)為胰頭后內側的粗網(wǎng)狀、條索狀結構或不規(guī)則腫塊，這就有利于臨床醫(yī)生判斷NCPB是否適用于患者。

CT引導下NCPB的穿刺路徑包括經(jīng)皮前入路、經(jīng)椎間盤入路、經(jīng)主動脈入路、經(jīng)膈腳入路等。經(jīng)皮前入路操作時間短，適用于不能忍受俯臥位或側臥位的患者，但有損傷內臟器官的風險，并有可能導致繼發(fā)損傷，如感染、出血、瘺管形成、肝出血及胃穿孔等。后入路經(jīng)椎間盤可避免椎旁腰動脈及鄰近臟器等損傷引起的并發(fā)癥，療效優(yōu)于經(jīng)椎旁后入路。但對于嚴重胸腰椎退行性變者，此入路較困難[14]。后入路經(jīng)腹主動脈NCPB優(yōu)勢在于可減少神經(jīng)破壞藥擴散到腰叢或脊髓，從而引起致神經(jīng)并發(fā)癥，但其主要缺點在于醫(yī)源性主動脈穿刺增加了腹膜后出血的風險，可發(fā)生在高達0.5%患者中，尤其是高血壓或凝血障礙患者[14]。經(jīng)膈腳入路是將神經(jīng)破壞藥注射在橫膈腳、腹主動脈和椎體之間的膈腳后間隙中，此入路簡便、有效、無穿刺并發(fā)癥[15- 16]，但操作較為復雜，不能實時引導，周圍解剖結構及針尖位置的顯示受金屬穿刺針散射偽影的影響，并有電離輻射。

2.3 MR引導下NCPB

MR可做到多參數(shù)、多層面、多方位成像，具有較高的時間、空間分辨率和軟組織對比度，并且其特有的血管流空效應能清晰地顯示血管，同時光學導引系統(tǒng)可定位追蹤并動態(tài)顯示MR穿刺針平面圖像，有利于三維空間內評估進針角度。此外，MR技術并無電離輻射。在脂肪抑制T1WI、T2WI序列上，大部分腹腔神經(jīng)叢分別表現(xiàn)為稍低信號、稍高信號的板狀或線狀結構。在MR增強圖像中，呈漸進性強化[17-18]。近年來，MR三維神經(jīng)成像技術、擴散張量纖維束示蹤成像技術等逐漸應用于臨床；這些技術可清晰顯示腹腔神經(jīng)叢的微細結構、分布及走行等，使穿刺更準確、安全、可靠[18-19]。然而，磁共振成像易受患者呼吸、動脈血管搏動等運動偽影及腹部空腔臟器吻合術后吻合器等偽影影響，且需要特殊開放性核磁及光學引導系統(tǒng)的設備支持，價格昂貴[17-19]。

2.4 超聲引導下NCPB

超聲引導下NCPB簡便快捷，無放射損傷，并且彩色多普勒超聲可清晰辨別腹主動脈及鄰近血管，并實時動態(tài)觀察腹腔臟器結構及引導穿刺針避讓血管。在超聲聲像圖中，腹腔神經(jīng)叢呈分葉或長圓形的高回聲結構。近年來，超聲引導下NCPB治療頑固性疼痛取得了良好的效果，無嚴重并發(fā)癥[14,20-21]。由于受消化道氣體的影響，超聲顯示腹膜后臟器血管的效果不如CT和MRI。隨著超聲造影及實時虛擬導航技術的發(fā)展，這一不足或可被彌補。超聲造影可實時動態(tài)觀察藥物的注射過程及其彌散的范圍，但目前國內外尚無相關報道。實時虛擬導航系統(tǒng)實現(xiàn)了CT/MRI與超聲在三維空間內多點匹配、融合成像，超聲可全面、精細、實時地掃查CT/MRI掃描區(qū)域的臟器血管，從而精確定位，減少并發(fā)癥的發(fā)生[22]。

2.5 內鏡超聲引導下NCPB

內鏡超聲(endoscopic ultrasonography，EUS)引導下NCPB已開展20余年[23]。相較于X線、CT、MRI，內鏡下經(jīng)胃后壁精準定位與胃腔一壁之隔的腹腔神經(jīng)節(jié)，穿刺距離最短，降低藥物擴散至軀體神經(jīng)根、硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔引起神經(jīng)損傷的風險，并發(fā)癥發(fā)生率普遍低于經(jīng)皮穿刺入路，具有安全性高、創(chuàng)傷小、實時動態(tài)等優(yōu)勢[24]，有研究報道EUS較CT引導下NCPB更有效且成本更低[25]。除了不能耐受胃鏡檢查、有嚴重出血傾向及感染的患者外，EUS- NCPB無絕對禁忌證[25-28]。Puli等[26]通過meta分析發(fā)現(xiàn)，EUS引導下NCPB疼痛緩解率為80.1%，較傳統(tǒng)疼痛治療疼痛緩解顯著。Arcidiacono等[27]評價了EUS- NCPB與阿片類藥物治療胰腺癌痛的療效，證實EUS- NCPB組患者癌性疼痛在4～8周內得到緩解，藥物用量降低。

綜上所述，不同技術用于引導NCPB時都有其各自的優(yōu)缺點(表1)。臨床醫(yī)生在考慮NCPB時，應結合這些技術的優(yōu)缺點與患者的實際情況進行選擇。

表1 不同NCPB影像引導技術比較

Table 1. Imaging Modalities Used to Guide Celiac Plexus Block (NCPB)

ModalityAdvantagesDisadvantagesNon-imaging-guided NCPBNo need for imaging-compatible equipmentHigh risk | High incidence of complicationsX ray fluoros-copy-guided NCPBMore accurateHigher success rateLower incidence of complicationsClearly show the spacial relationship between vertebral body and puncture needleLow resolution | a risk of paraplegiaExposure to ionizing radiationCan not clearly show the spread of abdominal plexuses, pan-creas, blood vessels, tumors, lymph nodes and nerve damage drugsCT-guided NCPBMore accurate in that it can clearly display the celiac nerve plexus and its surrounding blood vessels, organ structure and the position of puncture needle tipCT equipment required | ionizing radiationDisplay of the surrounding anatomical structure and the posi-tion of the needle tip are affected by the scattering artifacts of the metal puncture needleMRI-guided NCPBTime, spatial resolution and soft tissue contrast are higher than CTMicrostructure, distribution and course of celiac plexuses are displayed clearly, making puncture more accurate, sa-fer and free of ionizing radiationExpensiveEasy to be affected by artifact such as motion artifact and sta-pler after anastomosisMRI imaging-compatible equipment neededUltrasound-guided NCPBCan distinguish the abdominal aorta and its adjacent ves-sels, observe the structure of abdominal organs dynamical-ly, guide the puncture needle to avoid the blood vessels in real timeUltrasound imaging-compatible equipment neededEndoscopic ul-trasound-guided NCPBHigh safety | small trauma | real-time dynamicShortestpuncture distance Incidence of complications is generally lower than that of percutaneous puncture approachEndoscopic ultrasound imaging-compatibleequipment requiredNot applicable to patients who cannot tolerate gatroscopy

3 療效及影響因素

現(xiàn)有研究表明，NCPB的疼痛緩解效果與腫瘤的位置、穿刺針尖位置、藥物彌散范圍、與神經(jīng)叢作用時間等相關[28-33]。Catalano等[30]認為胰體尾部NCPB療效優(yōu)于胰頭部。蔡昌平等[31]報道不同形狀的腹腔神經(jīng)節(jié)，其毀損位置及毀損量亦不同。Iwata等[32]報道酒精粘度低易向疏松的腎周脂肪囊或腹腔滲出，無法包繞腹主動脈，NCPB效果差。Obstein等[33]對豬注射泊洛沙姆行NCPB，研究表明泊洛沙姆凝膠狀包繞相應節(jié)段腹主動脈，療效安全且持久。Leblanc等[34]報道單針法EUS- NCPB與雙針法NCPB在注射相同劑量的神經(jīng)破壞藥后，二者在疼痛緩解持續(xù)時間及疼痛開始緩解時間上無差異。付霜等[35]報道相比單次給藥，連續(xù)膈腳后神經(jīng)毀損術疼痛緩解效果好?？傮w而言，NCPB能顯著降低患者的總體疼痛和嗎啡消耗量。

4 并發(fā)癥

NCPB最常見的并發(fā)癥為局部背痛，發(fā)生率高達96%，可能與膈肌刺激輻射到肩部有關，通常在72小時內緩解[25]。術后腹瀉和短暫性低血壓是較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率分別約為44%～60%、10%～52%，可能與副交感神經(jīng)活性未受拮抗而導致腸蠕動亢進、分泌亢進和腹瀉有關，一般持續(xù)時間不超過48小時。最嚴重的神經(jīng)并發(fā)癥包括截癱、震顫無力、感覺障礙等，其中約0.15%的患者出現(xiàn)截癱，可能與脊髓損傷或脊髓前動脈損傷等有關[36-37]。其他并發(fā)癥包括局部血腫、氣胸、乳糜胸、化學性心包炎、胃癱、腸系膜上靜脈血栓形成、血尿、陽痿、主動脈假性動脈瘤、主動脈夾層和腹膜后纖維化等[14,25]。

5 總 結

NCPB被認為是一種安全、有效的方法，但尚缺乏共識或指南規(guī)范以指導癌痛患者的治療。我們相信，隨著影像技術的發(fā)展、學科理論和技術的融合，穿刺途徑和毀損手段等方面的更新，疾病早期行NCPB治療可有效減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，達到更佳的疼痛緩解療效，有助于改善患者的生活質量。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任；

利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關利益沖突；

學術不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學術不端文獻檢測系統(tǒng)學術不端檢測；

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。