姜美舟

摘要：為貫徹落實(shí)國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》（發(fā)改價(jià)格[2016]1431號(hào)）以及我省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革部署，我省已通過(guò)取消藥品、耗材加成，主要通過(guò)調(diào)整服務(wù)價(jià)格消化和補(bǔ)償，本文從財(cái)務(wù)管理角度，對(duì)一家公立二甲醫(yī)院就醫(yī)療價(jià)格改革后的影響進(jìn)行分析探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療價(jià)格;改革調(diào)整;公立醫(yī)院;財(cái)務(wù)管理;影響及對(duì)策

中圖分類號(hào)：F230 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2019）012-0270-01

公立醫(yī)院是不以營(yíng)利為目的的公益性事業(yè)單位。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的基本原則是執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和財(cái)務(wù)規(guī)章制度，正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，正確處理國(guó)家、單位和個(gè)人之間的利益關(guān)系，保持公立醫(yī)院的公益性。

一、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)財(cái)務(wù)管理的影響

（一）用一個(gè)數(shù)學(xué)公式可以說(shuō)明取消藥品和耗材加成

調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格建立的補(bǔ)償機(jī)制是否能夠?qū)崿F(xiàn)平衡。可補(bǔ)償收入=∑（I調(diào)整項(xiàng)目*M工作量*P調(diào)價(jià)）?？裳a(bǔ)償收入受三個(gè)因素綜合影響。

（二）醫(yī)院開展的調(diào)整項(xiàng)目值越大，才可能產(chǎn)生較多的補(bǔ)償收入

以四川省衛(wèi)計(jì)部門批準(zhǔn)的調(diào)價(jià)項(xiàng)目多達(dá)2164項(xiàng)，二甲醫(yī)院能夠開展項(xiàng)目?jī)H有342項(xiàng)占比15.8%，這基本上是補(bǔ)償機(jī)制的底線。占比在15-20%應(yīng)該屬于安全線，否則，即使將嚴(yán)重制約其他二方面因素對(duì)補(bǔ)償收入的貢獻(xiàn)。毋庸置疑二甲以上醫(yī)院的I值一般會(huì)高于20%。

（三）醫(yī)院工作量M值是一個(gè)非常關(guān)鍵的變量

該變量絕對(duì)值和類型分布與對(duì)應(yīng)服務(wù)項(xiàng)目密切相關(guān)。在調(diào)價(jià)項(xiàng)目并非最多的情況下。調(diào)價(jià)幅度和工作量值呈正向同時(shí)增長(zhǎng)就可以產(chǎn)生較大的收入補(bǔ)償效應(yīng)。如果工作量主要分布在低值服務(wù)類項(xiàng)目，其產(chǎn)生的收入補(bǔ)償效應(yīng)也是有限的。這對(duì)技術(shù)實(shí)力較弱的醫(yī)院來(lái)講是最大的劣勢(shì)，而恰恰這類醫(yī)院因取消藥品和耗材加成受到的損失也是最大的。

（四）調(diào)價(jià)項(xiàng)目的價(jià)格P值是由衛(wèi)計(jì)部門批準(zhǔn)的

以二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基準(zhǔn)，三甲、三乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在其基礎(chǔ)上分別上浮但不超過(guò)20%、10%;二乙及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在其基礎(chǔ)上分別下調(diào)但不低于5%、10%。醫(yī)院在指導(dǎo)價(jià)格內(nèi)進(jìn)行調(diào)整，可操作空間有限，價(jià)格高于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是不允許也沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)力的，價(jià)格過(guò)低也可能影響醫(yī)療質(zhì)量。該因素基本上是固定的，對(duì)收入補(bǔ)償機(jī)制的影響是穩(wěn)定的和可控的。

綜合三個(gè)因素，普通的二甲醫(yī)院補(bǔ)償收入因調(diào)價(jià)能夠?qū)崿F(xiàn)24%左右的收入增長(zhǎng)，略低于因取消藥品和耗材加成收入的損失。而二甲以上醫(yī)院應(yīng)該是完全可以實(shí)現(xiàn)損失補(bǔ)償。

二、醫(yī)療價(jià)格改革的綜合效應(yīng)及對(duì)策

（一）醫(yī)療價(jià)格改革對(duì)醫(yī)院內(nèi)部產(chǎn)生的財(cái)務(wù)效應(yīng)和對(duì)策

1.醫(yī)療價(jià)格改革對(duì)醫(yī)院內(nèi)部產(chǎn)生的財(cái)務(wù)效應(yīng)。按照我省公立醫(yī)療改革的設(shè)想，取消醫(yī)用耗材加成收入的70%，取消醫(yī)用耗材加成收入的90%，均通過(guò)調(diào)整現(xiàn)行基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格予以補(bǔ)償。通過(guò)二年來(lái)的運(yùn)行，大型三甲醫(yī)院已完全消除了取消加成造成的不利影響。特別是資質(zhì)等級(jí)較高，人才儲(chǔ)備豐富、技術(shù)實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)院，政策鼓勵(lì)開展國(guó)際國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)自主制定試行價(jià)格，滿足醫(yī)療市場(chǎng)新的需求。通過(guò)價(jià)格改革獲得了更好的發(fā)展。中小型醫(yī)院受到的不利影響和損失，在短期內(nèi)是沒(méi)有完全消除的。由于成本未能短期內(nèi)下降，沒(méi)有新增收入，造成巨額虧損。嚴(yán)重影響公立醫(yī)院正常運(yùn)行，公益性醫(yī)療服務(wù)持續(xù)性經(jīng)受嚴(yán)重考驗(yàn)。

2.對(duì)策。面對(duì)醫(yī)療改革趨勢(shì)，醫(yī)院必須作出戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變，包括調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，根據(jù)區(qū)域特點(diǎn)開展優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。按照改革設(shè)計(jì)，取消醫(yī)用耗材加成收入的10%，取消醫(yī)用耗材加成收入的10%，只能通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理降低成本自行消化。因此必須通過(guò)“抓管理、降成本、深挖潛”。重點(diǎn)就是加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理工作，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理功能，強(qiáng)化成本核算和支出管控，精細(xì)化管理，不斷挖潛增效降成本，及時(shí)預(yù)警、分析，適時(shí)作出合理決策，提高運(yùn)行效能。謹(jǐn)慎預(yù)計(jì)三級(jí)規(guī)模以下醫(yī)院至少還需二年的時(shí)間才能調(diào)整到位并適應(yīng)醫(yī)療改革趨勢(shì)。

（二）醫(yī)療價(jià)格調(diào)整對(duì)患者就醫(yī)產(chǎn)生的社會(huì)效應(yīng)和對(duì)策

1.醫(yī)療價(jià)格改革按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、配套實(shí)施”的原則，重點(diǎn)提高偏低的診療、護(hù)理、病理、手術(shù)、康復(fù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格?？傮w上，保持公立醫(yī)院人均費(fèi)用水平相對(duì)穩(wěn)定。運(yùn)行二年來(lái)，患者明顯感到基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的診療費(fèi)用上升，也開始逐漸接受和適應(yīng)。另一方面，因?yàn)榛颊呔驮\后用藥需求仍然存在，而醫(yī)院對(duì)供藥售藥完全是無(wú)利行為且產(chǎn)生大量運(yùn)輸、損耗、管理成本?；颊哔I藥難買藥不放心的問(wèn)題突顯，投訴、抱怨時(shí)常發(fā)生，醫(yī)院面臨兩難決策。

2.對(duì)策。一方面加大對(duì)患者醫(yī)療政策宣傳，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，增加患者滿意度;另一方面探索和開展自助供藥服務(wù)，充分利用第三方力量和市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制為患者提供多渠道用藥選藥服務(wù)，實(shí)現(xiàn)低成本采購(gòu)、零庫(kù)存、無(wú)成本銷售來(lái)滿足患者就醫(yī)購(gòu)藥一站式需求。

（三）醫(yī)療價(jià)格調(diào)整對(duì)醫(yī)保政策產(chǎn)生的改革效應(yīng)和對(duì)策

1.醫(yī)療價(jià)格改革同步推進(jìn)了醫(yī)保管理方式和付費(fèi)方式改革。運(yùn)行二年以來(lái)，全省已建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的激勵(lì)約束機(jī)制、公開平等談判機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)與結(jié)余分擔(dān)機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理，在全面開展醫(yī)保付費(fèi)總額控制基礎(chǔ)上，積極推行按病種、按人頭、按床日等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。一方面確實(shí)促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低采購(gòu)價(jià)格，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療，使患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕。另一方面，各項(xiàng)指標(biāo)考核指標(biāo)，如：藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查收入占比降到25%以內(nèi)，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下，給公立醫(yī)院診療、檢查、用藥等醫(yī)療行為設(shè)置了非醫(yī)療質(zhì)量的不合理因素，醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為受到一定程度的制約和束縛，各醫(yī)院不僅需要增加醫(yī)保審核成本，還因?yàn)閷?duì)醫(yī)保政策理解不一，造成不能納入醫(yī)保報(bào)銷的檢查、診療、藥品耗材等財(cái)務(wù)成本。

2.對(duì)策。在遵守醫(yī)療職業(yè)道德和承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的同時(shí)，熟悉醫(yī)?；饒?bào)銷范圍和條件，加強(qiáng)審核規(guī)范醫(yī)療行為，及時(shí)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的溝通，反饋醫(yī)療服務(wù)中存在不合理的問(wèn)題，如最近國(guó)家衛(wèi)計(jì)部門已下發(fā)文件對(duì)藥占比控制已不再列入考核指標(biāo)范圍。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者需求的不斷變化，醫(yī)保政策也會(huì)日趨完善，更加科學(xué)合理。