趙小峰

610000成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院急診科，四川成都

心源性肺水腫是常見的心力衰竭危重急癥，多急性起病，表現(xiàn)為嚴重氣喘、心悸等癥狀，且患者多合并冠心病、高血壓、二尖瓣狹窄等心血管疾病，若得不到及時治療病情往往急劇惡化，甚至導(dǎo)致死亡等嚴重后果[1]。臨床治療以糾正缺氧、改善循環(huán)為治療原則[2]。目前，多以西地蘭靜脈用藥改善左心功能、控制心率以達到治療目的，但單用西地蘭治療起效時間長，往往無法起到滿意的治療效果[3]。本研究中，給予美托洛爾聯(lián)合西地蘭治療急性心源性肺水腫，取得較好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年4月-2018年2月收治急性心源性肺水腫患者86例，隨機分為觀察組(A組)和對照組(B組)各43例。所有患者入院時均行X線、CT等檢查并經(jīng)臨床確診為心源性肺水腫[4]。排除標準：①合并肺部原發(fā)病變導(dǎo)致呼吸困難者。②合并腫瘤者。③心身疾病無法配合治療者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

方法：所有患者入院時均給予常規(guī)內(nèi)科治療[5]，包括吸氧4～6 L/min、心電監(jiān)護，嗎啡3 mg+地塞米松10 mg靜脈注射，同時予呋塞米20 mg。B組給予西地蘭注射液0.4 mg稀釋至10 mL后5 min內(nèi)緩慢靜脈注射，持續(xù)監(jiān)測患者心率變化情況，30 min間隔給藥0.2 mg直至心率控制在120次/min以下。在此基礎(chǔ)上，A組給予酒石酸美托洛爾片50 mg口服，4 h間隔給藥25 mg，直至心率控制在120次/min以下。所有患者在治療過程中均持續(xù)心電監(jiān)護，密切關(guān)注患者心率、呼吸頻率及指脈氧情況。

觀察指標：記錄兩組臨床療效，治療前及治療后30 min、60 min心率變化，肺水腫緩解時間情況。

臨床療效標準：參考《實用內(nèi)科學(xué)》診療標準。①顯效：治療2 h后，氣促、紫紺等癥狀明顯緩解，生命體征平穩(wěn)，SaO2、PaO2等血氣指標基本恢復(fù)正常，患者可平臥、肺部啰音消失。②有效：氣促、紫紺等癥狀較前緩解，生命體征基本平穩(wěn)，SaO2、PaO2等血氣指標較前恢復(fù)，患者可平臥、肺部啰音減少50%。③無效：治療后患者癥狀、體征均無顯著變化，甚至較前加重?？傆行?(顯效+有效)/總?cè)藬?shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組治療前后心率變化比較：治療后30 min、60 min兩組心率均較治療前明顯下降，A組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

兩組肺水腫緩解時間比較：A組肺水腫緩解時間為(65.79±4.28)min，顯著短于B組的(79.72±3.49)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組臨床總有效率比較：A組臨床總有效率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.962，P=0.026，P＜0.05)，見表3。

討 論

心源性肺水腫是指在某些病理狀態(tài)時，如回心血量及右心排出量急劇增多或左心排出量突然嚴重減少，造成大量血液積聚在肺循環(huán)中，使得肺毛細血管靜脈壓急劇上升。當升高至超過肺毛細血管內(nèi)膠體滲透壓時，一方面毛細血管內(nèi)血流動力學(xué)發(fā)生變化，另一方面肺循環(huán)淤血，肺毛細血管壁滲透性增高，液體通過毛細血管壁濾出，形成肺水腫[6]。因此患者多合并嚴重低氧血癥。心源性肺水腫具有起病急劇，病情進展快，預(yù)后較差等特點，若不及時予以救治甚至可導(dǎo)致死亡等嚴重后果[7]。因此，短時間內(nèi)恢復(fù)患者血氧供應(yīng)、正常心搏量及心率是救治急性心源性肺水腫患者的關(guān)鍵[8]。目前，臨床多采用氧療聯(lián)合藥物治療的方案治療心源性肺水腫。

西地蘭是洋地黃類強心苷藥物，通過選擇性抑制心肌細胞膜Na-K-ATP酶進而發(fā)揮增加心肌收縮力作用；通過興奮迷走神經(jīng)、提高竇房結(jié)對迷走神經(jīng)沖動的敏感性，降低房室交界區(qū)的傳導(dǎo)時長從而發(fā)揮降低心率的作用，但對于交感-腎上腺素系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致的心率增快無顯著抑制作用。臨床研究證實[9]，靜脈應(yīng)用西地蘭注射液起效較為緩慢，一般靜脈用藥30 min后開始起效而到2 h后達到完全療效。因此，單用西地蘭對于急性心源性肺水腫的治療效果并不理想。

美托洛爾是長效β1受體拮抗劑，具有選擇性β1受體阻斷作用。作用于急性心源性肺水腫患者時，可選擇性阻斷心肌細胞β1受體，抑制RAS系統(tǒng)過度激活，有效緩解患者心悸癥狀，與西地蘭聯(lián)合用藥可在穩(wěn)定患者心率基礎(chǔ)上提高患者心搏量，從而有效緩解肺循環(huán)淤血，對于改善患者缺氧癥狀具有重要意義。此外，美托洛爾還兼具抗氧化應(yīng)激作用，可抑制體內(nèi)p53基因的表達，致使Bbc-2/BAX升高，對機體氧自由基具有負性調(diào)節(jié)作用，降低氧自由基對心肌細胞的損傷作用。臨床研究表明[10]，美托洛爾可顯著改善患者左室射血分數(shù)、減少心血管不良事件發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。本研究中，予A組美托洛爾與西地蘭聯(lián)合治療，其優(yōu)勢在于：①心源性肺水腫的病因在于左心功能衰竭，但左心房收縮及舒張功能基本正常，故美托洛爾的負性肌力作用幾乎可忽略不計。②美托洛爾用藥的不良反應(yīng)隨劑量減小而減弱，本研究中美托洛爾初始劑量為50 mg，4 h間隔給藥劑量設(shè)置為25 mg且隨患者心率、血氣指標變化隨時予以調(diào)整，故對肺通氣的影響較小，安全性高。③與西地蘭聯(lián)合用藥可相互協(xié)同，有效提高心搏量，改善左心功能，有效降低肺組織的內(nèi)部壓力，改善通氣血流比值，從而緩解肺水腫癥狀。需要注意的是，應(yīng)用美托洛爾時需評估患者是否存在支氣管哮喘、重度房室傳導(dǎo)阻滯等禁忌證，且研究對象多為中老年患者，對用藥安全性要求較高，故在治療過程中需密切關(guān)注患者癥狀、體征及血氣指標的變化，及時調(diào)整用藥劑量，確保用藥安全。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前后心率變化比較(±s，次/min)

表2 兩組治療前后心率變化比較(±s，次/min)

組別 n 治療前 治療后30 min 治療后60 min A組 43 164.63±15.67 150.72±14.06 119.79±11.25 B組 43 163.77±15.09 159.93±14.01 139.91±10.74 t 0.259 -3.043 -8.483 P 0.796 0.003 0.000

表3 兩組臨床總有效率比較[n(%)]

本研究中，治療后30 min、60 min兩組心率均較前明顯下降，A組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A組肺水腫緩解時間顯著短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果提示，美托洛爾與西地蘭聯(lián)合用藥起效時間更快，可有效地縮短肺水腫緩解時間。

綜上所述，予急性心源性肺水腫患者美托洛爾及西地蘭聯(lián)合治療可快速穩(wěn)定患者心率，改善肺水腫癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。