陳冬林

611330四川省大邑縣人民醫(yī)院

2016年1月-2017年1月收治急診創(chuàng)傷性休克患者124例，研究限制性補(bǔ)液在急診創(chuàng)傷性休克治療中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年1月-2017年1月收治急診創(chuàng)傷性休克患者124例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合創(chuàng)傷性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者家屬對(duì)本研究均知情同意，案例選取獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并原發(fā)性臟器功能疾病的患者，合并惡性腫瘤的患者，合并其他嚴(yán)重全身性疾病的患者。采用電腦隨機(jī)方法分為兩組各62例。對(duì)照組男38例，女24例，年齡21～62歲，平均(36.8±4.7)歲。觀察組男36例，女26例，年齡22～61歲，平均(35.9±4.4)歲。受傷原因：交通事故傷60例，高處墜落傷23例，打架斗毆傷19例，機(jī)械損傷18例，其他原因受傷4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：①對(duì)照組患者采用常規(guī)補(bǔ)液方法，采取大量補(bǔ)液維持血壓，促進(jìn)容量復(fù)蘇的補(bǔ)液原則，主要使用晶體液、膠體液、紅細(xì)胞補(bǔ)液。補(bǔ)液目的為確?；颊吣蛄浚?.5 mL/(kg·h)，平均動(dòng)脈壓＞60 mmHg。在治療中配合使用血管活性藥物，控制補(bǔ)液速度為1 000～1 500 mL/h[1-2]。②觀察組患者采用限制性補(bǔ)液方法，盡量選擇距離受傷部位較遠(yuǎn)的靜脈血管，建立靜脈通道，例如上腹部以上位置受傷，選擇下肢靜脈輸液，腹部以下位置受傷，則選擇上肢靜脈輸液。對(duì)于輕度、中度休克患者，均建立兩條靜脈通路，其中1條靜脈通路補(bǔ)充500～1 000 mL平衡鹽，另1條靜脈通路補(bǔ)充4 mL/kg高滲鹽水。使用晶體液靜脈輸入后，再將膠體液輸入。待患者休克癥狀緩解，及時(shí)將輸液速度減慢，限制輸液量。如果患者仍存在煩躁不安、面色蒼白的表現(xiàn)，應(yīng)積極進(jìn)行血型和血交叉監(jiān)測(cè)，為輸血做準(zhǔn)備，目的是將患者收縮壓保證在＞90 mmHg。對(duì)于重度休克患者，應(yīng)當(dāng)建立＞2條的靜脈通路，將液體輸入量適當(dāng)增加，補(bǔ)充1 000～1 500 mL平衡鹽，＞1 000 mL的晶體液和膠體液，同時(shí)使用全血輸入。視情況使用藥物治療，如間羥胺、多巴胺等[3]。

觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組患者凝血功能指標(biāo)、并發(fā)癥情況、藥液使用量。凝血功能指標(biāo)包括血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間。并發(fā)癥包括急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征、多臟器功能不全綜合征。藥液使用量包括間羥胺、多巴胺。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件處理；計(jì)量資料(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療后凝血功能指標(biāo)對(duì)比：觀察組患者血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

兩組患者藥液使用量比較：觀察組患者間羥胺使用量、多巴胺使用量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者治療后凝血功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者治療后凝血功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：與對(duì)照組比較，?P＜0.05。

組別 n 血紅蛋白(g/L) 血小板計(jì)數(shù)(×109/L) 凝血酶原時(shí)間(s) 活化部分凝血活酶時(shí)間(s)觀察組 62 94.5±11.5? 251.7±71.0? 11.2±1.5? 31.2±5.4?對(duì)照組 62 86.3±10.2 213.4±64.9 15.9±4.2 41.7±9.5

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表3 兩組患者藥液使用量比較(±s，mg)

表3 兩組患者藥液使用量比較(±s，mg)

注：與對(duì)照組比較，?P＜0.05。

組別 n 間羥胺使用量 多巴胺使用量觀察組 62 913.2±121.5? 974.6±112.6?對(duì)照組 62 1 325.4±325.1 1 361.5±351.8

討 論

創(chuàng)傷性休克是一種常見的急診科癥狀，近年來隨著社會(huì)的快速發(fā)展，建筑事故、交通事故頻發(fā)，因而創(chuàng)傷性休克的發(fā)生率也在隨之增長(zhǎng)，對(duì)人們的身體健康、生命安全等都構(gòu)成了較大的威脅。創(chuàng)傷性休克主要是由于暴力等因素作用于人體，內(nèi)外傷出血，血容量快速降低，組織器官無法得到充足的血液灌注。同時(shí)大量的炎性細(xì)胞因子進(jìn)行釋放，包括腫瘤壞死因子、血小板活化因子、白細(xì)胞介素1等，均會(huì)對(duì)人體激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等系統(tǒng)功能造成損害。器官微循環(huán)受阻，血液灌注量不足，進(jìn)而發(fā)生代償失調(diào)綜合征[4]。在臨床上急診中，對(duì)于創(chuàng)傷性休克的治療原則，在于快速止血，增加血容量，保證血壓穩(wěn)定，組織病情進(jìn)展，因此，快速有效的補(bǔ)液成為治療創(chuàng)傷性休克的首要方法。而目前急診臨床上常用的補(bǔ)液方法，包括常規(guī)補(bǔ)液方法、限制性補(bǔ)液方法等，其各自療效是有所差異的。

在急診科臨床上，創(chuàng)傷性休克是一種比較常見的情況。人體由于受到暴力作用，導(dǎo)致身體內(nèi)部重要臟器出血和損傷，循環(huán)血量大幅減少，微循環(huán)灌注發(fā)生不足。如果不能及時(shí)有效的處理，患者生命安全將受到極大的威脅。近年來，隨著人們生活和工作節(jié)奏的加快，再加上交通事業(yè)的快速發(fā)展，創(chuàng)傷性休克的發(fā)生率也在隨之增加，在急診科臨床中的受重視程度不斷提高。在急診創(chuàng)傷性休克的治療中，通過補(bǔ)液使機(jī)體循環(huán)血容量快速補(bǔ)充，促進(jìn)患者生命體征恢復(fù)，保證器官血流灌注充足，進(jìn)而減少患者并發(fā)癥或死亡。目前，臨床上常用的補(bǔ)液方法包括常規(guī)補(bǔ)液、限制性補(bǔ)液等，而不同的補(bǔ)液方法在治療效果上也存在差異。

補(bǔ)液作為治療創(chuàng)傷性休克最重要的手段，通過快速補(bǔ)液增加血壓，保證身體組織器官血供充足。但是常規(guī)補(bǔ)液方法中，短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)液，患者滲透壓、體溫等可能快速下降，容易出現(xiàn)肺水腫等并發(fā)癥。同時(shí)血液過度稀釋，循環(huán)系統(tǒng)中促凝血物質(zhì)、血紅蛋白含量減少，容易發(fā)生代謝性酸中毒。另外，早期快速大量補(bǔ)液，局部壓差將增大，形成的血栓更容易脫落，導(dǎo)致病情加重，可能間接引起患者死亡。與之相比，采用限制性補(bǔ)液的方法，針對(duì)患者的年齡、體質(zhì)、病情等具體情況，對(duì)輸液速度、輸液量合理控制，將血壓維持在相對(duì)較低的水平，促進(jìn)患者止血[5]。通過限制性補(bǔ)液，使重要器官血流灌注得到恢復(fù)，缺血缺氧得到改善，有效血容量循環(huán)增加，血壓升高，保證臟器供血。通過對(duì)輸液速度和輸液量的限制，在保證機(jī)體基本供血和供氧的前提下，降低對(duì)攜氧功能、凝血功能、血液稀釋程度等方面的不良影響。在限制性補(bǔ)液中找到平衡點(diǎn)，在恢復(fù)組織器官血流灌注的同時(shí)，減少對(duì)代償機(jī)制和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的干擾，從而取得更理想的治療效果。

綜上所述，在急診創(chuàng)傷性休克治療中，應(yīng)用限制性補(bǔ)液方法，可取得更好的效果。