風(fēng)濕性心臟病在心血管疾病中發(fā)病率約占40%以上[1-2]，是由風(fēng)濕性炎癥遺留下來的、以瓣膜病變?yōu)橹鞯男呐K病，常見的是風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(rheumatic mitral stenosis，RMS)[3-4]。準(zhǔn)確測量風(fēng)濕性二尖瓣狹窄口面積對該病診斷、治療及預(yù)后十分重要[5]。超聲心動圖是目前臨床測定二尖瓣狹窄常用的無創(chuàng)性技術(shù)，實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)可清晰地顯示二尖瓣口的整體形態(tài)和結(jié)構(gòu)并通過軟件計(jì)算瓣口面積[6]。本研究選擇實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)觀察和測量風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人的狹窄瓣口真實(shí)形態(tài)和瓣口面積，旨在分析三維超聲技術(shù)評價(jià)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄中的臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2017年9月我院確診的風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人52例為觀察組，男22例，女30例，年齡24～66(49.3±3.6)歲，均行二尖瓣和(或)主動脈瓣置換術(shù)，所選病人均為竇性心律，排除左房血栓、主動脈瓣病變及高血壓、糖尿病等其他基礎(chǔ)性原發(fā)疾病者。另選擇同期體檢既往無任何心血管疾病病史健康體檢者40名作為對照組，男17名，女23名，年齡22～63歲(48.9±5.1)歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與方法 使用PHILIPS Sonos 7500超聲診斷儀，高頻探頭參數(shù)設(shè)置為2～4 MHz，配有實(shí)時(shí)三維成像探頭與三維超聲顯像系統(tǒng)。取側(cè)臥位，選擇“Live-3D ”模式，于胸骨旁、心尖、劍突下等方位仔細(xì)觀察二尖瓣葉及毗鄰結(jié)構(gòu)的病變程度，并于胸骨旁左緣二尖瓣水平短軸方位觀察狹窄瓣口的整體形態(tài)，實(shí)時(shí)顯示二尖瓣及毗鄰結(jié)構(gòu)的窄角三維圖像，在此過程中對參數(shù)進(jìn)行適時(shí)調(diào)整以清晰顯示三維圖像，值得注意的是“Live-3D”顯像范圍較小，如需完整顯示二尖瓣口時(shí)需啟動全容積成像，于心尖四腔觀方位，選擇二尖瓣結(jié)構(gòu)的兩個互相正交的二維切面，取相鄰4個15°×60°“窄角”疊加形成(60°×60°)“金字塔”樣寬角的三維容積庫。通過TomTec軟件勾畫二尖瓣口面積，選取3個互相正交的二尖瓣結(jié)構(gòu)切面，并將瓣口置于參考平面的中央位置顯示二尖瓣口的三維圖像，并選擇舒張末期二尖瓣開放最大幅度時(shí)于水平參考面的二尖瓣口面積值(MVA)。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 健康成人二尖瓣口面積為4 cm2，輕度狹窄1.5～2.0 cm2，中度狹窄為1.0～2.5 cm2，重度狹窄<1.0 cm2[7]。

2 結(jié) 果

2.1 二尖瓣三維結(jié)構(gòu)圖像 對照組二尖瓣口顯示結(jié)構(gòu)完整，活動度好；觀察組二尖瓣狹窄病人左室側(cè)鳥瞰圖顯示二尖瓣口明顯縮小，部分出現(xiàn)瓣膜粘連、增厚，可觀察到病變的部位和程度。詳見圖1。

a為實(shí)時(shí)三維超聲顯示二尖瓣狹窄瓣口結(jié)構(gòu)，箭頭指向的位置為二尖瓣口狹窄處；b為全容積成像顯示二尖瓣口面積的立體圖像

圖1二尖瓣三維結(jié)構(gòu)圖像

2.2 二尖瓣口面積及狹窄程度 觀察組二尖瓣狹窄瓣口面積(1.33±0.51)cm2明顯小于對照組(4.34±0.52)cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-32.156，P=0.000)。觀察組二尖瓣口狹窄輕度狹窄26例，中度狹窄14例，重度狹窄12例。輕度狹窄三維超聲表現(xiàn)為二尖瓣瓣膜增厚、鈣化、粘連，活動受限；中度狹窄三維超聲表現(xiàn)為腱索、乳頭肌明顯鈣化，交界粘連、活動受限；重度狹窄三維超聲表現(xiàn)不僅有以上特點(diǎn)，而且明顯加重，瓣葉開放受到限制。

2.3 診斷準(zhǔn)確性評價(jià) 隨機(jī)選擇20例風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人由兩位獨(dú)立觀察者采用雙盲法測量病人的二尖瓣口面積，結(jié)果顯示兩者存在相關(guān)性(r=0.96)，組間變異系數(shù)為3.75%，并對每例病人重復(fù)測量兩次，結(jié)果顯示重復(fù)兩次測量存在相關(guān)(r=0.99)，組間變異系數(shù)為3.62%。

3 討 論

二尖瓣狹窄是臨床常見的心臟瓣膜疾病，準(zhǔn)確測量風(fēng)濕性二尖瓣狹窄口面積對該病的診斷、治療及預(yù)后十分重要[8-9]。實(shí)時(shí)三維超聲心動圖成像是一種不依賴時(shí)間窗而快速獲取完整的三維容積圖像的一種新型技術(shù)，通過二維矩陣相控陣探頭和16︰1圖像并行處理原則可瞬時(shí)獲取感興趣區(qū)內(nèi)結(jié)構(gòu)的立體圖像，縮短獲取三維數(shù)據(jù)時(shí)長，快速呈現(xiàn)瓣膜的立體結(jié)構(gòu)，并通過定量分析軟件準(zhǔn)確測定瓣口面積，并對二尖瓣口修復(fù)術(shù)手術(shù)方案的選擇提供指導(dǎo)，以上均為該技術(shù)應(yīng)用于臨床奠定基礎(chǔ)[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，二尖瓣狹窄病人病變部位和程度，且瓣口面積明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)三維超聲能準(zhǔn)確反映瓣口結(jié)構(gòu)真實(shí)情況，并通過三維容積法快速尋找最佳二尖瓣口平面，得到較準(zhǔn)確的二尖瓣口最小面積。通過鳥瞰圖呈現(xiàn)直觀、快捷、精準(zhǔn)的圖像，這與Binder等[12]研究結(jié)果一致。為證實(shí)本研究準(zhǔn)確性，本研究隨機(jī)選擇二尖瓣狹窄病人20例進(jìn)行組間和組內(nèi)變異性分析，由兩位觀察者采用雙盲法測量病人二尖瓣口面積和由其中1位對單個病人重復(fù)測量兩次，結(jié)果顯示組間和組內(nèi)檢查測量值相關(guān)性好，變異系數(shù)小，證實(shí)該技術(shù)對二尖瓣口面積的測量準(zhǔn)確可靠、重復(fù)性好。

實(shí)時(shí)三維超聲心動圖技術(shù)成功地在三維空間內(nèi)評估瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)和瓣口面積，但該項(xiàng)技術(shù)不能提供較高的圖像分辨率，同時(shí)窄角實(shí)時(shí)模式因其觀察范圍狹窄影響觀察者對病人瓣口結(jié)構(gòu)的觀察，“金字塔”樣寬角的三維容積庫模式不能做到在同一心動周期內(nèi)采集圖像，若病人伴有心律不齊等并發(fā)癥時(shí)造成的影響是形成圖像重組錯位的原因[13-15]。由于本研究樣本量有限，加之缺少評估二尖瓣瓣口面積的“金標(biāo)準(zhǔn)”可能對結(jié)果的準(zhǔn)確性和敏感性造成一定影響。

綜上所述，實(shí)施三維超聲心動圖可實(shí)時(shí)、有效、準(zhǔn)確地顯示風(fēng)濕性心臟病二尖瓣膜狹窄病人二尖瓣口的整體形態(tài)，并快速計(jì)算瓣口最小面積，反映瓣膜狹窄的真實(shí)程度，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和完善，三維超聲心動圖將對診斷和治療瓣膜病變發(fā)揮較大作用。