有研究表明，70%心絞痛病人常伴有高血壓[1]，高血壓加速動脈粥樣硬化形成，引起心肌缺血缺氧，反作用于心絞痛，與心絞痛死亡率呈正相關(guān)[2]。有研究表明，收縮壓每增加10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心絞痛發(fā)作率增加20%～40%[3]，可見嚴(yán)格控制血壓對降低心絞痛發(fā)作至關(guān)重要。血管內(nèi)皮損傷是心絞痛的危險因素[4]，導(dǎo)致一氧化氮(NO)、前列環(huán)素、血漿內(nèi)皮素(ET)等血管活性物質(zhì)調(diào)節(jié)紊亂[5]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)作為降壓首選藥物，通常與鈣離子拮抗劑(CCB)、β-受體阻滯劑聯(lián)合使用。國內(nèi)對依那普利聯(lián)合硝苯地平、美托洛爾療效比較的研究報道較少[6]，故本研究回顧性分析我院326例高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛病人，探討依那普利聯(lián)合硝苯地平或美托洛爾治療的臨床療效及對病人血壓、內(nèi)皮功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2018年1月我院收治的高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛病人326例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，近1周具有典型心絞痛癥狀或心電圖檢查提示心肌缺血；符合《中國高血壓防治指南》制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為1～2級高血壓；病例資料完整，服藥依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、急性心肌梗死、心房顫動、心室纖顫、腦血管意外；嚴(yán)重肝腎功能不全、感染、惡性腫瘤。根據(jù)病人治療方案，其中142例病人采用依那普利聯(lián)合硝苯地平治療納入A組，184例病人采用依那普利聯(lián)合美托洛爾治療納入B組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 A組采用馬來酸依那普利片和硝苯地平緩釋片治療，馬來酸依那普利片(湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20066383)，起始劑量每次5 mg，每日2次，2周后加至每次10 mg，每日2次；硝苯地平緩釋片(國藥集團廣東環(huán)球制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H44024160)，每次30 mg，每日1次。B組采用馬來酸依那普利片和酒石酸美托洛爾片治療，馬來酸依那普利片用法同A組；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32025391)，每次100 mg，每日2次。

1.3 觀察指標(biāo) 治療期間電話隨訪、門診復(fù)查了解病人情況，觀察血壓和血管內(nèi)皮功能。于治療前、治療后3 d、1周、4周，分別測量血壓，病人處于靜息狀態(tài)，使用同一血壓計固定測量坐位右臂動脈壓，重復(fù)測量兩次，取兩次平均值作為最終血壓。治療4周后，采集外周空腹靜脈血5 mL，離心后取血漿標(biāo)本，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，分別采用硝酸還原酶法和放射免疫分析法檢測NO和ET水平。

1.4 降壓療效評定標(biāo)準(zhǔn) 無效：治療后血壓和治療前無明顯變化；有效：舒張壓下降10～19 mmHg但未達到正常范圍，或已降至正常范圍但下降不足10 mmHg；顯效：舒張壓下降20 mmHg以上，或下降超過10 mmHg并達到正常范圍[8]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組降壓療效比較 A組總有效率為92.96%，B組為89.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組降壓療效比較 例(%)

2.2 兩組治療前后血壓比較 治療前，兩組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血壓均有下降(P<0.05)，隨著時間延長，降壓效果越明顯(P<0.05)。治療后3 d、1周、4周，兩組SBP與DBP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血壓比較(±s) mmHg

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.3 兩組血管內(nèi)皮功能比較 治療前，兩組NO、ET水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組NO水平高于治療前，ET水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組ET水平低于B組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組血管內(nèi)皮功能比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.4 不良反應(yīng) A組不良反應(yīng)15例(10.56%)，其中面部潮紅1例，暈眩2例，干咳3例，心悸2例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高2例，牙齦腫痛4例，血糖升高1例；B組不良反應(yīng)8例(4.35%)，其中暈眩5例，惡心嘔吐2例，竇性心動過速1例。兩組癥狀輕微，在治療期間均未停止用藥。A組不良反應(yīng)發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.722，P=0.030)。

3 討 論

高血壓是誘發(fā)心絞痛的重要因素，兩種疾病相互作用，加重病情，增加臨床治療難度[9]。有效控制血壓或保持血壓水平穩(wěn)定，可減少心絞痛發(fā)作，改善病人預(yù)后[10]。因此，治療高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛主要方案是控制血壓[11]。單一降壓藥長期使用，不僅導(dǎo)致病人耐受性下降，而且藥物不良反應(yīng)突出，影響降壓效果。因此，降壓聯(lián)合用藥可減少不良反應(yīng)，改善長期治療依從性，提高治療效果[12]。

根據(jù)臨床指南，高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛病人，無禁忌證情況下首選ACEI。β-受體阻滯劑可減慢心率、對支氣管哮喘、血糖無不利影響，也可作為一線用藥。若病人對β-受體阻滯劑無緩解或不耐受，可選擇非二氫嘧啶類CCB。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，依那普利聯(lián)合硝苯地平緩釋片降壓總有效率為92.96%，依那普利聯(lián)合美托洛爾為89.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與馮建海[13]報道結(jié)果一致。有研究表示，依那普利聯(lián)合硝苯地平緩釋片短期內(nèi)降壓更快[14]，這種差異可能與本研究觀察時間為治療后3d、1周、4周有關(guān)。

正常的血管內(nèi)皮具有調(diào)節(jié)血管舒縮和抑制炎癥反應(yīng)等功能。血管內(nèi)皮損傷是動脈粥樣硬化的病理機制，穩(wěn)定型心絞痛病人常存在嚴(yán)重血管內(nèi)皮損傷、不穩(wěn)定斑塊。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組NO水平明顯升高，ET水平明顯降低，且A組ET水平低于B組(P<0.05)，說明兩種用藥方案均可改善血管內(nèi)皮功能，依那普利聯(lián)合硝苯地平緩釋片改善血管內(nèi)皮功能作用更好。這與楊紹鵬等[15]報道相符。陳偉等[16]研究表明，降壓聯(lián)合用藥能顯著增加血管內(nèi)皮功能和NO含量，降低血管ET水平；與降血脂藥聯(lián)合使用可調(diào)節(jié)血脂代謝，提高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

依那普利是一種ACEI類降壓藥，主要用于治療原發(fā)性高血壓和心力衰竭。依那普利通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，減少醛固酮釋放，達到擴張血管和降壓目的，同時降低緩激肽，增加血管NO含量，促使血管舒張，改善血管內(nèi)皮功能。依那普利用于降壓，療效平穩(wěn)持久，血壓波動較小，對心率影響輕微，降低心悸或竇性心動過速等不良反應(yīng)發(fā)生，適用于穩(wěn)定型心絞痛病人。硝苯地平作為非二氫嘧啶類CCB降壓藥，主要通過抑制鈣離子跨膜轉(zhuǎn)運，從而抑制心肌收縮，減少心肌耗氧量，能有效改善心功能；同時擴張血管，降壓顯著，持續(xù)時間較長，且該藥物對心血管系統(tǒng)影響較少，不良反應(yīng)較輕。硝苯地平緩釋片能定期釋放藥物劑量，釋放效果持久，保持體內(nèi)血藥濃度恒定，具有較好的穩(wěn)定性和維持性。高血壓和冠心病主要發(fā)生于老年病人，年齡較大導(dǎo)致血管動脈粥樣硬化，受情緒、勞累等影響，血壓波動較大，易增加心血管系統(tǒng)發(fā)病和死亡風(fēng)險，因此，治療過程應(yīng)降壓平穩(wěn)，避免因降壓過快引發(fā)不良事件。

選擇藥物治療方案時，除了考慮用藥效果，不良反應(yīng)發(fā)生率和用藥安全性也應(yīng)關(guān)注。硝苯地平雖然能有效擴張血管，同時引起交感神經(jīng)興奮，加快心率，增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和心絞痛。使用硝苯地平易出現(xiàn)面部潮紅、頭痛頭暈、惡心等副作用。美托洛爾對β1受體有選擇性阻斷作用，對β2受體阻斷作用較弱，無內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定作用，對心臟具有額外保護作用，相較于硝苯地平適合穩(wěn)定型心絞痛病人的治療。高秀榮等[17]研究表示，美托洛爾可改善心絞痛病人的心率變異性，減少心血管不良事件。比較兩種用藥方案不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合美托洛爾不良反應(yīng)較少。

綜上所述，高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛病人采用依那普利聯(lián)合硝苯地平或美托洛爾治療，均有良好的降壓效果，療效相當(dāng)。依那普利聯(lián)合硝苯地平治療能較好地改善血管內(nèi)皮功能，且不良反應(yīng)較少。臨床中根據(jù)病人的耐受性和經(jīng)濟條件，選擇合適的、個體化的用藥方案。