張 華， 毛厚平， 江 濤， 陳 沁， 何彥豐， 陳文煒

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前臨床上治療泌尿系結(jié)石最廣泛的微創(chuàng)技術(shù)之一，因其創(chuàng)傷小和結(jié)石清除率高而被醫(yī)生和患者認(rèn)可[1]。但PCNL術(shù)中，經(jīng)皮穿刺形成的皮腎通道、術(shù)中結(jié)石清除時間長、腎造瘺管和雙J管的留置等是影響康復(fù)的主要因素[2]。目前，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在我國迅速普及。近年來，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，ERAS可以明顯減少手術(shù)患者生理和心理創(chuàng)傷，使患者獲益[3-4]。筆者通過回顧性分析2016年9月-2017年12月采用PCNL治療的135例患者臨床資料，比較ERAS組患者和傳統(tǒng)組患者術(shù)后康復(fù)情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 135例中，男性88例，女性47例，年齡(53.8±12.1)歲(32～71歲)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷結(jié)石<3 cm的單側(cè)腎、輸尿管上段結(jié)石；(2)手術(shù)者由泌尿系結(jié)石亞專業(yè)高年資副主任及以上醫(yī)師獨立完成；(3)在充分告知患者知情后自愿參與入組，患者及家屬配合良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未糾正的全身出血性疾?。?2)嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受手術(shù)者；(3)未控制的泌尿道感染；(4)各種因素?zé)o法配合本研究的患者。根據(jù)是否應(yīng)用ERAS將患者分為ERAS組和傳統(tǒng)組，兩組患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、結(jié)石位置、結(jié)石大小、S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)差別無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 ERAS組與傳統(tǒng)組患者的臨床資料比較

ERAS:加速康復(fù)外科；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；S.T.O.N.E.評分:結(jié)石的最大截面積(S)、皮腎通道距離(T)、梗阻程度(O)、受累腎盞數(shù)(N)、結(jié)石密度(E).

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 (1)ERAS組手術(shù)中采用主動造渦流技術(shù)。通過采用F20經(jīng)皮通道，選用F8/9.8輸尿管鏡，術(shù)中水泵的壓力和水流速度分別為80 kPa和990 mL/min，運用連續(xù)、高速水流手工制造渦流的方式，即通過旋轉(zhuǎn)鏡體和快速出鏡制造渦流，渦流將結(jié)石碎片高效導(dǎo)入鏡體漩渦中心(工作鞘)，隨鏡體拔出擴(kuò)張鞘，結(jié)石隨之沖出。(2)傳統(tǒng)組手術(shù)中采用常規(guī)方法。使用脈沖式水流，通過瞬間出鏡，依靠壓力差將結(jié)石碎片沖出工作通道以及用取石鉗輔助的方式將碎石鉗夾取出。

1.2.2圍術(shù)期處理 兩組患者疼痛評分均采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)：0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差[5]。兩組患者的圍手術(shù)期處理見表2。

表2 ERAS組與傳統(tǒng)組患者的圍手術(shù)期處理

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后首次飲水和肛門排氣時間、首次下床活動時間、腎造瘺管和導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后24、48 h評分差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而術(shù)后4 h評分、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥(惡心、嘔吐、腹脹、輸血、發(fā)熱、DSA、感染性休克)發(fā)生率差別則無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

3 討 論

丹麥學(xué)者Kehlet等經(jīng)過一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實，圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS可有效優(yōu)化處理措施，減輕患者身心創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥，從而縮短住院天數(shù)，降低再入院風(fēng)險和醫(yī)療費用[6]。ERAS貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過程，內(nèi)容包括個體化的術(shù)前宣教、優(yōu)化麻醉管理及預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物、減少手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后鎮(zhèn)痛、控制靜脈液體輸入量、術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)以及術(shù)后早期下床活動等。研究證實，臨床上各種疾病在圍手術(shù)期中應(yīng)用ERAS模式，其安全性和有效性均優(yōu)于傳統(tǒng)模式[7-9]。

ERAS提倡術(shù)者在保障手術(shù)質(zhì)量的同時，以精準(zhǔn)、微創(chuàng)的手術(shù)理念，通過減少術(shù)中創(chuàng)傷和出血、縮短手術(shù)時間和降低并發(fā)癥發(fā)生率等，是患者術(shù)后康復(fù)的重要因素[10]。PCNL手術(shù)中，精準(zhǔn)定位穿剌形成經(jīng)皮通道和快速安全清除結(jié)石是保證患者術(shù)后快速康復(fù)的最重要環(huán)節(jié)。本研究中，ERAS組均使用“主動造渦流”技術(shù)清石，大大提高了清石效率，縮短了手術(shù)時間；與傳統(tǒng)組比較，術(shù)后感染、出血并發(fā)癥發(fā)生率等的差別均無統(tǒng)計學(xué)意義，充分證明其為患者術(shù)后的快速康復(fù)提供了保障。同時，對于復(fù)雜性結(jié)石而言，術(shù)中實時超聲及X線定位檢查能夠協(xié)助清除難以發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，大大降低了術(shù)后的殘石率。

表3ERAS組與傳統(tǒng)組患者術(shù)后臨床指標(biāo)的比較

Tab 3Comparison of postoperative clinical data between ERAS group and traditional group

臨床指標(biāo)ERAS組傳統(tǒng)組n6273t飲水/h1.91±0.7925.69±8.41△t肛門排氣/ h8.33±1.7833.68±14.72△t下床/d3.38±0.595.53±0.62△t腎造瘺管留置/d3.03±0.615.32±0.51△t尿管留置/d4.17±1.325.46±1.43△t術(shù)后住院/d4.38±1.566.32±1.78△術(shù)后VAS評分/分 41.68±0.691.89±0.65 241.62±0.632.59±0.91△ 481.13±0.541.75±0.71△并發(fā)癥 惡心、嘔吐、腹脹4(6.45)5(8.47) 輸血01(1.37) 發(fā)熱2(3.33)3(4.11) DSA01(1.37) 感染性休克00Ⅰ期清石率/%95.194.5

表中并發(fā)癥數(shù)據(jù)為n(%). ERAS:加速康復(fù)外科；與ERAS組比較，△：P<0.05.

ERAS理念提倡患者術(shù)后早期科學(xué)合理進(jìn)食，PCNL患者早期進(jìn)食得益于ERAS術(shù)后合理的鎮(zhèn)痛、有效止吐和對腸麻痹的有效緩解[11]。術(shù)后患者早期進(jìn)食可以刺激腸蠕動，恢復(fù)腸道功能，減少腹腔感染等并發(fā)癥，有利于患者康復(fù)，而長時間的禁食禁飲可增加胰島素抵抗，不利于患者康復(fù)[12-14]。本組ERAS患者術(shù)后(1.91±0.79)h開始飲水，若無腹脹即可進(jìn)食少量流質(zhì)半流質(zhì)；與傳統(tǒng)組比較，ERAS組患者進(jìn)食時間和首次肛門排氣時間均顯著提前，但腸道并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異。

PCNL術(shù)后常規(guī)要求患者臥床3～4 d，直至腎造瘺管拔除后，先由床邊活動逐漸恢復(fù)基本日?；顒?。筆者資料中，ERAS組術(shù)后2～3 d即建議患者在身體許可的情況下適當(dāng)下床活動。研究表明，術(shù)后長期臥床容易導(dǎo)致深靜脈淤血，增加血栓的形成風(fēng)險[15]。ERAS組平均導(dǎo)尿管留置時間顯著縮短。術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管，可促進(jìn)患者早期下床活動，從而刺激術(shù)后腸功能恢復(fù)，降低了深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險，同時減輕導(dǎo)尿管對尿道的刺激，降低泌尿道感染的發(fā)生率。

術(shù)后疼痛直接影響患者早期下床活動，長期臥床是增加術(shù)后并發(fā)癥和延長住院時間的重要因素。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率[16]。本組病例中，對于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行了改良，ERAS組采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛?；颊呤中g(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后全程的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，可達(dá)到預(yù)防中樞和外周神經(jīng)敏化的效果，減少患者急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化[17]；多模式鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)以疾病為基礎(chǔ)來特異性選擇鎮(zhèn)痛方法，聯(lián)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛方法和不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物以獲得完善的鎮(zhèn)痛效果[18]。筆者的資料中，ERAS組患者入院時進(jìn)行個體化的疼痛宣教，術(shù)前給予鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后返回病房時鎮(zhèn)痛藥物濃度達(dá)到峰值，有效緩解術(shù)后爆發(fā)痛；PCNL術(shù)中增加切口局部浸潤麻醉，對PCNL患者采用無管化處理，術(shù)后使用非阿片類藥物既可獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，又可避免抑制胃腸蠕動。因此，筆者科室已建立由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員組成的綜合性疼痛管理團(tuán)隊，以提高患者的舒適度，促進(jìn)患者快速康復(fù)。