秦華麗

【中圖分類號(hào)】R97【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）13--01

疼痛是往往伴隨著實(shí)質(zhì)性或潛在的傷害，究其本質(zhì)，是一種令人不快的感覺和情緒感受。其機(jī)理在于，體內(nèi)外的傷害性刺激通過神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，引起復(fù)雜的、令人不快的感覺反應(yīng)，以及軀體運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)運(yùn)動(dòng)。 故而疼痛遠(yuǎn)非生理反應(yīng)那么的簡單，它還人的主觀心理體驗(yàn)。 基于主觀體驗(yàn)的個(gè)性化，不同的人生經(jīng)歷所得出的疼痛感受及意義也不盡相同。

通常情況下，疼痛可看作是機(jī)體的一套報(bào)警系統(tǒng)，它所提供的傷害性，抑或侵襲性信號(hào)，可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋代償，保護(hù)機(jī)體免受過度傷害，因此疼痛是人類生存所必須的。但是腫瘤性疼痛，即癌痛，往往導(dǎo)致病人出現(xiàn)嚴(yán)重的食欲不振、失眠、虛弱、強(qiáng)迫體位、褥瘡等。癌痛相較其它癥狀，更易引起患者出現(xiàn)心理障礙，也正因如此，癌痛常被視作腫瘤進(jìn)展、復(fù)發(fā)，甚至瀕死的信號(hào)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，大約有60%-90%的癌癥病人有著不同程度的痛。腫瘤患者的心理、生理，甚至精神及社會(huì)等多個(gè)生存質(zhì)量指標(biāo)，往往因癌痛的出現(xiàn)，而變得“支離破碎”?？梢院敛豢鋸埖卣f，癌痛是腫瘤患者最難承受的癥狀之一，有時(shí)它比死亡更令人生畏，因此正確有效的止痛方案對(duì)于提高晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量具有十分重要的意義。下面重點(diǎn)就癌痛防治的方案及臨床實(shí)踐困境對(duì)策做一綜述。

1 癌痛的分類

癌痛適當(dāng)療法的選擇與疼痛病因的明確密不可分，只有原因明確，才能有的放矢，有針對(duì)性的選擇止痛方案[1-3]。因此明確腫瘤患者的疼痛原因尤為重要。依據(jù)疼痛發(fā)生根源可分三類。最常見的一類約占88%，它是瘤灶通過侵襲、壓迫、阻塞，以及快速生長時(shí)的張力等方式直接引起的疼痛。第二類占10%左右，是指手術(shù)、放療、化療等所致的疼痛;如放療引起的皮膚炎、神經(jīng)炎、骨壞死、口腔炎，以及帶狀皰疹等;再如化療藥物引起的栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)炎，以及血管外滲所引起的組織損傷等;另外腫瘤的手術(shù)治療也可引起疼痛，如手術(shù)所致的腋淋巴系統(tǒng)損傷可導(dǎo)致上肢腫脹疼痛，此外神經(jīng)損傷、瘢痕牽拉壓迫等，均可引起疼痛。第三類是指腫瘤患者所伴發(fā)的非腫瘤引起的疼痛，簡單的講，就是與腫瘤本身無關(guān)的疼痛，如卵巢癌患者不慎因腳踝扭傷所致的疼痛，此類情況較為少見，約占1%。

2 癌痛的評(píng)估

臨床中所指的癌痛通常是指前述分類中的第一類，即腫瘤本身引起的疼痛。而對(duì)于癌痛程度的分級(jí)，有NRS（數(shù)字評(píng)分法）、VRS（主訴疼痛程度分級(jí)法）等。其中VRS： 0級(jí)-無痛;1級(jí)-輕度疼痛：雖然疼痛但可耐受，能夠正常生活，睡眠不受干擾; 2級(jí)-中度疼痛：難以忍受的疼痛，需要止痛藥，睡眠障礙;3級(jí)-劇烈疼痛：無法忍受的劇痛，需要鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)重干擾睡眠，可能伴有被動(dòng)體位或植物神經(jīng)功能紊亂。NRS使用0-10表示不同程度的疼痛，0表示無痛，10表示最嚴(yán)重的疼痛，允許患者圈出最能代表疼痛的數(shù)字：0=無痛1-3=輕度疼痛;; 4-6=中度疼痛;7-10=重度疼痛。

3 癌痛的治療

對(duì)于癌癥疼痛的藥物治療，口服給藥，按時(shí)給藥，WHO逐階梯給藥和個(gè)體化用藥是主要的指導(dǎo)原則[1-3]。所謂的口服給藥意味著應(yīng)該選擇口服給藥途徑，盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑，以使患者可以長時(shí)間使用。特別是對(duì)于強(qiáng)阿片類藥物（如嗎啡片等），適當(dāng)?shù)目诜o藥很少會(huì)產(chǎn)生精神依賴（成癮）或身體依賴（<1%）。按時(shí)給藥意味著鎮(zhèn)痛藥應(yīng)“按時(shí)”服用（每次給藥間隔3至6小時(shí)），而不是“按需”服用。按階梯給藥，實(shí)質(zhì)上是三步給藥，首先在正確評(píng)價(jià)癌癥疼痛的性質(zhì)和原因后，根據(jù)患者疼痛的程度和原因，適當(dāng)選用鎮(zhèn)痛劑;如為輕度疼痛，主要應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物止痛;如果是中度疼痛，應(yīng)使用弱阿片類藥物;如果是重度疼痛，應(yīng)該使用強(qiáng)阿片類藥物。另外，止痛藥應(yīng)遵循個(gè)性化原則，簡而言之，就是注重實(shí)際療效，需求量應(yīng)由小到大，直到患者的疼痛消失，藥物限制不應(yīng)太過嚴(yán)格，不至于用藥不足。

4 癌痛治療的困境及對(duì)策

然而，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，WHO三階梯癌癥疼痛治療計(jì)劃經(jīng)常會(huì)遇到多重障礙，這些障礙多來自于醫(yī)務(wù)人員、患者和管理部門。具體內(nèi)容如下[1-3]：1）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員缺乏癌癥疼痛教育，缺乏癌痛治療知識(shí)，缺乏對(duì)癌痛完全可控的認(rèn)識(shí);此外對(duì)癌癥疼痛評(píng)估不足，擔(dān)心患者會(huì)對(duì)止痛藥產(chǎn)生抗藥性，以及成癮性;甚至是處于對(duì)處方審查的芥蒂。2）相當(dāng)一部分患者不愿將癌痛實(shí)情相告，認(rèn)為癌癥疼痛是不可避免、不可能治愈;甚至擔(dān)心過多的癌痛主訴會(huì)分散醫(yī)生對(duì)癌癥本身治療的灌注;同時(shí)對(duì)鎮(zhèn)痛藥物成癮性、耐藥性的顧慮也普遍存在。3）某些衛(wèi)生管理部門對(duì)癌癥疼痛治療的關(guān)注不足，過度管控鎮(zhèn)痛藥品。

針對(duì)以上問題，在今后的癌痛治療工作方面，衛(wèi)生部門應(yīng)定期開展針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的癌痛教育培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確認(rèn)識(shí)癌痛、重視癌痛，從而消除來自醫(yī)務(wù)人員的障礙，并使之成為癌痛治療知識(shí)的傳播者。只有醫(yī)務(wù)人員正確認(rèn)識(shí)和掌握癌痛的處理，才能具備與患者溝通的基石。此外衛(wèi)生管理部門也應(yīng)定期到臨床一線進(jìn)行調(diào)研，了解臨床癌痛治療中的問題和困惑，以便合理調(diào)配止痛藥品?？傊瀼豔HO三階梯止痛方案，臨床應(yīng)用需轉(zhuǎn)變觀念，只有醫(yī)務(wù)人員、患者、管理部門三方相互配合，相互溝通才能為我國癌痛治療水平的提升做出實(shí)際的貢獻(xiàn)。

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