楊文靜

【摘 要】目的：分析楚雄州122例復(fù)治肺結(jié)核病人耐藥情況，為楚雄州結(jié)核病臨床治療和控制工作提供參考。方法：收集2015年-2018年楚雄州9縣1市結(jié)核病門(mén)診登記復(fù)治結(jié)核患者的痰液，經(jīng)涂片鏡檢抗酸染色、分離培養(yǎng)后，采用國(guó)家推薦的絕對(duì)濃度法對(duì)陽(yáng)性菌株進(jìn)行菌型鑒定及一線和二線等6種抗結(jié)核藥物進(jìn)行試驗(yàn)。結(jié)果：122例復(fù)治病人經(jīng)菌型鑒定分離出115例結(jié)核分枝桿菌，非典型菌7例;總耐藥率為46.1 %，其中耐單藥率為19.1%，MDR耐藥率為27.8 %，XDR廣泛耐藥率為 2.6%。結(jié)論：楚雄州復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥疫情雖然低于全國(guó)大部分地區(qū)耐藥水平，但還是要引起足夠重視。

【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核;復(fù)治;耐藥率

【中圖分類(lèi)號(hào)】R521【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2019）13--01

近年來(lái)，隨著抗結(jié)核藥物的廣泛使用，高耐藥和多耐藥菌株的不斷擴(kuò)散已成為全球結(jié)核病中的一個(gè)大問(wèn)題，到2017年底數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)結(jié)核病人數(shù)約占全球的14.3%，居世界第二位，全國(guó)有5.5億人已經(jīng)感染了肺結(jié)核，每年有13萬(wàn)人死于結(jié)核病，約80%的肺結(jié)核患者來(lái)自農(nóng)村，耐多藥患者也居全球第二位，據(jù)傳染病疫情顯示，結(jié)核病發(fā)病率近幾年一直位居全國(guó)第一;這么龐大的數(shù)據(jù)提示我們預(yù)防和控制結(jié)核病刻不容緩。特別是耐藥患者的發(fā)現(xiàn)和治療。耐藥者中耐多藥結(jié)核（MDR-TB）的發(fā)生給結(jié)核病控制規(guī)劃（NTP）的實(shí)施構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，MDR-TB病人的增多，給結(jié)核病防治工作帶來(lái)了極大的困難[1]。了解本地區(qū)復(fù)治肺結(jié)核患者的耐藥情況，為結(jié)核病防治提供參考。通過(guò)對(duì)122例復(fù)治病人進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析如下：

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

2015-2018年全州9縣1市結(jié)核病門(mén)診接診的復(fù)治患者涂片陽(yáng)性且培陽(yáng)標(biāo)本。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

采用國(guó)家推薦的絕對(duì)濃度法對(duì)陽(yáng)性菌株進(jìn)行菌型鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)，本實(shí)驗(yàn)均按照《結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》[2]中的絕對(duì)濃度法要求進(jìn)行操作。鑒定管及藥敏管均由廣東省珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供。鑒定分型管分別為：中性羅氏培養(yǎng)基（L-J）、PNB培養(yǎng)基、TCH培養(yǎng)基;抗結(jié)核藥敏管為：異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、鏈霉素（S）、卡拉霉素（Km）、氧氟沙星（Ofx）等六種藥敏管進(jìn)行試驗(yàn)。試驗(yàn)中含藥培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)﹥1%，則該受試菌對(duì)抗結(jié)核藥為耐藥.

1.3 質(zhì)量控制

藥物敏感性試驗(yàn)按《結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》[2]進(jìn)行操作。每批藥敏試驗(yàn)均用結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv作為對(duì)照。

2 結(jié)果

經(jīng)菌型鑒定共成功分離結(jié)核分枝桿菌115例，非典型菌株7例，非典型菌株占5.7%，把成功分離的115例復(fù)治患者結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，耐藥菌株53 例，完全敏感菌株62例，總耐藥率46.1 %，其中單耐藥22例，單耐藥率19.1%，耐多藥（MDR）率22.6%，廣泛耐藥（XDR）率2.6%（3/115）。115例復(fù)治患者耐藥種數(shù)統(tǒng)計(jì)詳見(jiàn)下表1。53例復(fù)治患者單耐藥率詳見(jiàn)表2.

3 討論

多年來(lái)，化療方法在控制結(jié)核病的流行和治療上發(fā)揮了巨大作用，90%以上的初治患者獲得治愈，然而由于不合理的用藥，加之各地對(duì)結(jié)核病的重視不夠，導(dǎo)致管理不善，不規(guī)則服藥等原因，致使我國(guó)耐藥患者比例逐年增高，出現(xiàn)大量復(fù)治患者。據(jù)WHO第四次結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)顯示，全球900萬(wàn)結(jié)核患者中耐藥結(jié)核病占20%，耐多藥結(jié)核病占5.3%[3]。本次研究結(jié)果顯示，復(fù)治耐藥53例，耐藥率46.1%，耐2、3種藥明顯增高，治療難度增加，原因可能是對(duì)肺結(jié)核患者化療合理不到位，慢性排菌者在人群中傳播耐藥菌株所致，同時(shí)增加了臨床治療難度。我國(guó)肺結(jié)核復(fù)治病人的耐藥率大部分地區(qū)在60%以上，屬高復(fù)治耐藥病例的國(guó)家[4]，而發(fā)達(dá)國(guó)家低于30%。復(fù)治患者由耐1-2種藥物變?yōu)槟?-4種藥物，甚至有的耐5-6種的病例。

本研究中的各種抗結(jié)核藥物耐藥順序?yàn)镽>Ofx>S>H＼K>E，耐利福平居首位，這可能與濫用RFP或不規(guī)則用藥有關(guān)。耐R率位居首位提示對(duì)R產(chǎn)生耐藥速度增快;耐氧氟沙星位居第二，氧氟沙星耐藥率的增高可能由于氟喹諾酮類(lèi)藥物在結(jié)核病領(lǐng)域中用藥越來(lái)越多，其本身為廣譜抗生素，在抗感染領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，所以，對(duì)結(jié)核病人應(yīng)規(guī)范、科學(xué)地使用氟喹諾酮類(lèi)藥物，以避免或延遲結(jié)核分枝桿菌對(duì)其產(chǎn)生耐藥性。EMB耐藥率最低，EMB雖為抑菌藥，但其對(duì)結(jié)核分枝桿菌的破壁作用有效地促進(jìn)了其他藥物進(jìn)入菌體內(nèi)的速度，提升了胞內(nèi)藥物濃度，且可延緩菌株對(duì)其他藥物耐藥性的產(chǎn)生，故可用于初治和復(fù)治患者。EMB耐藥率最低，Ofx耐藥率升高，這兩種藥的耐藥情況與劉群群、苗艷芳[5]的研究相同.結(jié)核藥敏不僅是臨床選擇和評(píng)價(jià)化療方案的依據(jù)，也是流行病學(xué)的重要指標(biāo)。本研究中復(fù)治病人的耐藥率雖然明顯低于全國(guó)大部分地區(qū)，但它高于全國(guó)平均水平，所以我們應(yīng)引起高度重視，慎重制定抗癆方案，特別加強(qiáng)對(duì)慢性排菌者和MDR患者的宣傳和督導(dǎo)，治療早期應(yīng)在適量、規(guī)律、全程、聯(lián)合的原則下完成抗癆療程，以減少耐藥的產(chǎn)生[6]。

綜上，實(shí)施短暫督導(dǎo)化療（DOTS）是防止耐藥病例發(fā)生最有效措施，應(yīng)嚴(yán)格貫徹，加強(qiáng)督導(dǎo)和管理。此外，在復(fù)治肺結(jié)核患者的治療中，既要注重抗耐藥性藥物的研發(fā)，又要遵循科學(xué)的治療規(guī)范，改進(jìn)防治工作，減少耐藥的產(chǎn)生。

參考文獻(xiàn)

錢(qián)明，吳惠忠 88例復(fù)治陽(yáng)菌肺結(jié)核患者耐藥結(jié)果分析華南預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，32（2）：37-38

趙雁林，王黎霞，成詩(shī)明，等. 結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊(cè)【M】.人民衛(wèi)生出版社，2013.4：15-26.

張?jiān)揭皬?fù)治肺結(jié)核患者61例耐藥情況分析中國(guó)醫(yī)藥指南2013，11（9）：507-508

仵倩紅，王西臨388例患者結(jié)核分枝桿菌耐藥情況分析[J]臨床肺市科雜志，2011，16（4）：550

劉群群，苗艷芳. 651例住院肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌耐藥情況分析. 中國(guó)防癆雜志2015.4，37（4）：406-408.

林萍、潘潔茹、林建，等. 長(zhǎng)樂(lè)市結(jié)核分枝桿菌耐藥情況分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2012，22（12）：3011-3013