高波 鄧碧凡 廖敏

【摘 要】目的：探討不同角度內(nèi)鏡介入治療在難治性鼻出血中的應(yīng)用效果及安全性。方法：選取我院2017年7月—2018年12月100例難治性鼻出血患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方案不同分為填塞組（n=40）與內(nèi)鏡組（n=60）。內(nèi)鏡組采取不同角度內(nèi)鏡止血治療，填塞組采取鼻腔填塞治療。統(tǒng)計(jì)兩組臨床療效、恢復(fù)情況（出血量、止血時(shí)間、鼻腔通氣恢復(fù)時(shí)間、鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間）、治療后綜合征反應(yīng)（發(fā)熱、鼻痛、頭痛、鼻塞）發(fā)生率、疼痛程度、并發(fā)癥（鼻腔粘連、淚囊炎、繼發(fā)性鼻-鼻竇炎、咽鼓管功能異常）發(fā)生率。結(jié)果：（1）臨床療效：內(nèi)鏡組總有效率100.00%（60/60）高于填塞組77.50%（31/40，P<0.05）;（2）恢復(fù)情況：內(nèi)鏡組出血量少于填塞組，止血時(shí)間、鼻腔通氣恢復(fù)時(shí)間、鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于填塞組（P<0.05）;（3）綜合征反應(yīng)：內(nèi)鏡組治療后綜合征反應(yīng)發(fā)生率（11.67%）低于填塞組（62.50%，P<0.05）;（4）疼痛程度：內(nèi)鏡組疼痛程度情況優(yōu)于填塞組（P<0.05）;（5）并發(fā)癥：內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率5.00%（3/60）低于填塞組45.00%（18/40，P<0.05）。結(jié)論：采取不同角度內(nèi)鏡介入對(duì)難治性鼻出血患者予以止血治療，可明確出血部位，提高止血效果，縮短止血時(shí)間、鼻腔通氣恢復(fù)及鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間，促使患者及早康復(fù)，減少不良反應(yīng)，減少疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性高。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡;電凝止血;鼻腔填塞;難治性鼻出血;隱匿出血;并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R765.23【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2019）13--01

鼻出血為耳鼻咽喉科多發(fā)疾病，部分鼻出血通過(guò)前鼻鏡檢查可明確出血部位，如利特爾區(qū)出血，但若鼻出血位置較隱匿，則會(huì)顯著增加診斷及治療難度[1-2]。難治性鼻出血在臨床醫(yī)學(xué)中又被稱為頑固性鼻出血，其出血位置多隱蔽，故經(jīng)前鼻鏡檢查較難發(fā)現(xiàn)出血位置，且其出血量較多，無(wú)規(guī)律性[3-4]。傳統(tǒng)臨床多采取鼻腔填塞對(duì)難治性鼻出血患者予以局部壓迫止血，但由于出血位置未明確、填塞治療存在解剖死角，故止血效果不佳，且易增加患者痛苦感，反復(fù)填塞還會(huì)顯著增加鼻腔感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并心臟病及高血壓者，極易引發(fā)貧血、失血性休克等[5]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，難治性鼻出血治療思路及方式得到拓寬，通過(guò)鼻內(nèi)鏡檢查，輔助吸引器可明確出血點(diǎn)，配合等離子、電凝、射頻及微波等燒灼止血方式，可提高止血效果。且有相關(guān)研究指出，鼻內(nèi)鏡下電凝止血?jiǎng)?chuàng)傷小、止血較快[6]。本研究選取我院100例難治性鼻出血患者，探討不同角度內(nèi)鏡介入應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年7月—2018年12月100例難治性鼻出血患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)方案不同分為填塞組（n=40）與內(nèi)鏡組（n=60），兩組性別、年齡、出血側(cè)、合并疾病、戶籍性質(zhì)、付費(fèi)方式、抽煙及喝酒情況等臨床資料均衡可比（P>0.05），見(jiàn)表1，且本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）既往采取藥物或前后鼻孔填塞、局部壓迫等治療后仍未有效控制、反復(fù)發(fā)作;（2）單側(cè)鼻腔出血;（3）均具有明確出血點(diǎn);（4）知曉本研究，簽署同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并凝血功能障礙病變者;（2）合并鼻腔惡性腫瘤者;（3）合并腦血管病變者;（4）合并再生障礙性貧血、白血病者;（5）合并鼻咽部纖維血管瘤者。

1.3 方法

1.3.1 內(nèi)鏡組 采取不同角度內(nèi)鏡止血治療，患者臥位，頭部略后仰，若鼻腔內(nèi)有填塞物，則逐漸抽出，并于抽取時(shí)查看出血來(lái)源;用0°、30°或70°鼻內(nèi)鏡輔助下采取吸引器清理鼻腔中血痂與分泌物，鼻腔內(nèi)放置利多卡因、腎上腺素混合液浸潤(rùn)的棉片以收縮、麻醉黏膜，取出棉片，用鼻內(nèi)鏡自上至下、由淺入深明確具體出血點(diǎn)，重點(diǎn)探查鼻道后穹窿、蝶篩隱窩、下鼻道、中鼻道、鼻中隔前端等臨床常見(jiàn)出血位置，經(jīng)內(nèi)鏡觀察可見(jiàn)活動(dòng)出血點(diǎn)，或出血部位呈淡紅色或灰色火山口樣或栗粒樣乳頭狀突起，以吸引器輕吸可疑出血點(diǎn)，可誘發(fā)活動(dòng)性出血。明確具體出血位置后采取單極電凝頭（設(shè)定功率至20 W）對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)中心處啟動(dòng)電凝，時(shí)間控制于2 s以內(nèi)，可見(jiàn)和電凝頭接觸面快速萎縮為灰黑色，且出血點(diǎn)和周圍黏膜結(jié)痂;創(chuàng)面均勻涂抹適量氧氟沙星眼膏。

1.3.2 填塞組 采取鼻腔填塞治療，“層疊式”填塞，選取適量10～20 cm凡士林紗條，前端反折約1～2 cm，鑷子夾前端反折部位逐漸置于鼻腔后上方嵌緊，盡可能以出血點(diǎn)為中心，有效覆蓋術(shù)區(qū)，并將剩余留于鼻腔外部分呈梯形一層一層自后向前、自上至下連續(xù)填塞，確保紗條充滿鼻腔;控制出血后叮囑患者注意休息，并密切觀察其一般狀況，常規(guī)給予抗生素、靜脈止血藥物;填塞后48 h內(nèi)參照患者具體狀況逐漸抽出填塞紗條，若再次出血?jiǎng)t重新進(jìn)行填塞。出血量較小者可修剪合適大小膨脹海綿填塞鼻腔，海綿接觸出血后膨脹壓迫止血點(diǎn)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)兩組臨床療效，治療后1個(gè)月內(nèi)鼻腔同一部位無(wú)出血為治愈;治療后鼻出血次數(shù)及出血量有所減少，但仍存在出血為有效;未至上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效;總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%[7]。（2）統(tǒng)計(jì)兩組恢復(fù)情況，包括出血量、止血時(shí)間、鼻腔通氣恢復(fù)時(shí)間、鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。（3）統(tǒng)計(jì)兩組治療后綜合征反應(yīng)發(fā)生率，包括發(fā)熱、鼻痛、頭痛、鼻塞。（4）統(tǒng)計(jì)兩組疼痛程度，依據(jù)VAS量表予以評(píng)估，0分為無(wú)痛，1～3分為可耐受性輕微疼痛，未對(duì)睡眠及飲食產(chǎn)生影響;4～6分為明顯疼痛，對(duì)睡眠及正常飲食產(chǎn)生一定影響，需采取對(duì)應(yīng)處理措施;7～10分為強(qiáng)烈疼痛[8]。（5）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括鼻腔粘連、淚囊炎、繼發(fā)性鼻-鼻竇炎、咽鼓管功能異常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)，計(jì)量資料（）表示，t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 內(nèi)鏡組總有效率（100.00%）高于填塞組（77.50%，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 恢復(fù)情況 內(nèi)鏡組出血量少于填塞組，止血時(shí)間、鼻腔通氣恢復(fù)時(shí)間、鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于填塞組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 綜合征反應(yīng)發(fā)生率 內(nèi)鏡組治療后綜合征反應(yīng)發(fā)生率（11.67%）低于填塞組（62.50%，P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 疼痛程度 內(nèi)鏡組疼痛程度情況優(yōu)于填塞組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率 內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%）低于填塞組（45.00%，P<0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

難治性鼻出血為采取對(duì)應(yīng)治療措施實(shí)施干預(yù)后仍反復(fù)出血，且經(jīng)前鼻鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)出血位置的隱匿出血類型，其致病因素較復(fù)雜，與長(zhǎng)期飲酒、抽煙、動(dòng)脈粥樣硬化、氣候等均具有一定相關(guān)性，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生了極大影響[9-10]。因此，如何對(duì)難治性鼻出血患者予以安全有效治療成為研究熱點(diǎn)。

鼻腔填塞為傳統(tǒng)臨床治療難治性鼻出血的重要措施，雖可取得一定效果，但易增加患者痛苦感，且多次重復(fù)填塞可致鼻黏膜糜爛，并引發(fā)繼發(fā)性出血與感染等。同時(shí)，常規(guī)前后鼻孔填塞，由于鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，出血點(diǎn)位置較深，凡士林紗條難以有效填塞壓迫處于嗅裂、中鼻道及下鼻道深部的隱蔽、狹窄處出血點(diǎn)，且即使可壓迫止血，其操作仍存在盲目性，填塞范圍多顯著超出出血點(diǎn)范圍[11-12]。此外，鼻腔填塞應(yīng)合理控制填塞時(shí)間，避免填塞時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成黏膜損傷，取出鼻腔填塞物后則易造成反復(fù)出血，需再次進(jìn)行填塞治療，進(jìn)一步增加鼻黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)。另國(guó)內(nèi)外大量研究表明，填塞止血時(shí)間長(zhǎng)，可營(yíng)造相對(duì)厭氧菌環(huán)境，致使大量細(xì)菌繁殖，尤其因過(guò)度失血以致機(jī)體抵抗力較弱時(shí)，細(xì)菌更易生成毒素，經(jīng)糜爛黏膜進(jìn)入血液，內(nèi)源性前列腺素生成產(chǎn)生刺激性作用，增加中毒性休克綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。近些年，雖然填充止血材料不斷發(fā)展，高分子膨脹材料在臨床得到普及應(yīng)用，可有效延長(zhǎng)填塞時(shí)長(zhǎng)，但此類填塞材料于鼻腔中壓力顯著小于凡士林紗條，故難以取得理想壓迫止血效果[15-16]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，難治性鼻出血診治水平得到提升，鼻內(nèi)鏡具備圖像清晰、視野廣闊、視角多、放大功效等優(yōu)勢(shì)。明確出血點(diǎn)為鼻出血治療關(guān)鍵，尤其針對(duì)出血位置隱匿而較難止血者[17-18]。本研究所用鼻內(nèi)鏡包括0°、30°、70°三種類型，可清晰觀察鼻腔到鼻咽部各個(gè)部位，準(zhǔn)確定位出血點(diǎn)并予以有效止血處理，可避免傳統(tǒng)填塞治療盲目性，減少鼻黏膜損傷。鼻內(nèi)鏡下電凝創(chuàng)傷小，且費(fèi)用低廉，易被廣大患者接受[19-20]。徐明錄等[21]研究結(jié)果顯示，采取鼻內(nèi)鏡下電凝止血，其治愈率高達(dá)97.6%，且復(fù)發(fā)率僅為2.4%。肖濤等學(xué)者[22]發(fā)現(xiàn)采取鼻內(nèi)鏡下電凝止血者黏膜再創(chuàng)傷出血及糜爛發(fā)生率僅為13.33%，且抑郁及焦慮改善效果顯著。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組總有效率高于填塞組，恢復(fù)情況及疼痛程度優(yōu)于填塞組（P<0.05），表明采取不同角度內(nèi)鏡介入對(duì)難治性鼻出血患者予以止血治療，可更有效提高止血效果，減輕疼痛程度，縮短患者康復(fù)用時(shí)。分析其原因在于：不同角度鼻內(nèi)鏡對(duì)鼻腔隱匿部位探查，避免遺漏。同時(shí)，電凝強(qiáng)度調(diào)節(jié)范圍大，其探頭較長(zhǎng)，可達(dá)到鼻腔任何位置，以此安全有效止血。另由本研究結(jié)果可知，治療后內(nèi)鏡組綜合征反應(yīng)發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率低于填塞組（P<0.05），提示不同角度內(nèi)鏡電凝治療不僅能有效提高難治性鼻出血治療效果，且減少不良反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生，保證治療安全性，對(duì)促使患者及早康復(fù)具有積極意義。

綜上所述，采取不同角度內(nèi)鏡介入對(duì)難治性鼻出血患者予以止血治療，可明確出血部位，提高止血效果，縮短止血時(shí)間、鼻腔通氣恢復(fù)及鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間，促使患者及早康復(fù)出院，減少治療后綜合征反應(yīng)，且疼痛感較輕、并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有安全性。

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