張 婷

上海市兒童醫(yī)院心內(nèi)科 200062

糖尿病是一組以高血糖為臨特征的代謝性疾病，14歲以下人群發(fā)生的糖尿病為兒童糖尿病，多為1型糖尿病，常由胰島素分泌不足導(dǎo)致[1]。兒童糖尿病的臨床癥狀以碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂為主，糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲綜合征是兒童糖尿病常見的急性并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)且復(fù)雜，是糖尿病患兒的主要致死因素。近年來，臨床上出現(xiàn)了許多兒童糖尿病合并酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征病例，且其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，嚴(yán)重危及兒童的身體健康及生命安全[2]。但臨床上關(guān)于兒童糖尿病合并酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征的研究報(bào)道相對(duì)較少，對(duì)該病的研究有限。為提高對(duì)該病的認(rèn)知，為該病的治療提供參考依據(jù)，本文對(duì)糖尿病合并酮癥酸中毒及高血糖高滲綜合征患兒的臨床特征進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2018年8月我院收治的糖尿病兒童200例，男127例，女73例，年齡2～12(6.72±1.68)歲。其中糖尿病合并酮癥酸中毒患兒117例，男72例，女45例，年齡2～11(6.24±1.36)歲；糖尿病合并酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征患兒83例，男55例，女28例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)血糖>33.3mmol/L；(2)血pH值<7.3；(3)血HCO3-<15mmol/L；(4)血漿有效滲透壓≥320mmol/L，有效滲透壓=2[Na(mmol/L)+K(mmol/L)+血糖(mmol/L)]；(5)糖尿強(qiáng)陽性、尿酮陽性；(6)CO2CP<20mmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次確診此病；(2)年齡≤12歲；(3)家屬知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)藥物、應(yīng)激等因素引起的高血糖癥；(2)合并惡性腫瘤；(3)合并免疫系統(tǒng)疾??；(4)認(rèn)知功能障礙者。征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法 收集患兒入院時(shí)的基本信息，如性別、年齡、糖尿病家族史等，并記錄患兒治療期間的脫水程度。采用患兒入院時(shí)的早晨空腹靜脈血5ml，檢測(cè)其血糖、血鈉、血pH值、血鉀及腎功能指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病合并酮癥酸中毒與糖尿病合并酮癥酸中毒高血壓高滲透兒童臨床特點(diǎn)比較 糖尿病合并酮癥酸中毒高血壓高滲綜合征患兒的血糖、有效滲透壓、血清鈉、尿素氮水平顯著高于糖尿病合并酮癥酸中毒患兒，血pH、HCO3-水平顯著低于糖尿病合并酮癥酸中毒患兒(P<0.05)。見表1。

表1 糖尿病合并酮癥酸中毒與糖尿病合并酮癥酸中毒高血壓高滲透兒童臨床特點(diǎn)比較

2.2 糖尿病合并酮癥酸中毒與糖尿病合并酮癥酸中毒高血壓高滲透兒童年齡、脫水程度及三酰甘油比較 糖尿病合并酮癥酸中毒高血壓高滲綜合征患兒≥10歲率、中度—重度脫水率、三酰甘油>1.7mmol/L率顯著高于糖尿病合并酮癥酸中毒患兒(P<0.05)。見表2。

表2 糖尿病合并酮癥酸中毒與糖尿病合并酮癥酸中毒高血壓高滲透兒童年齡、脫水程度及三酰甘油比較[n(%)]

3 討論

酮癥酸中毒及高血壓高滲綜合征是臨床上常見的糖尿病急性并發(fā)癥之一，是由各種原因?qū)е碌囊葝u素不同程度缺乏、拮抗激素升高造成糖尿病失代償后的一系列癥狀[3]。兩種并發(fā)癥同時(shí)存在并不少見，有臨床研究稱，糖尿病合并酮癥酸中毒高血壓高滲綜合征發(fā)生率占酮癥酸中毒及高血壓高滲綜合征發(fā)生率的30%。合并兩種并發(fā)癥的病情更復(fù)雜、兇險(xiǎn)，是嚴(yán)重威脅患兒生命的糖尿病急性并發(fā)癥，患兒的預(yù)后較合并單一并發(fā)癥的患兒預(yù)后更差，且病死率較合并單一并發(fā)癥的患兒更高。因此，應(yīng)在早期對(duì)糖尿病合并酮癥酸中毒高血壓高滲綜合征確診及治療，以減少患兒病死率，改善其預(yù)后效果。目前，臨床上關(guān)于糖尿病合并酮癥酸中毒高血壓高滲綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不清楚[4]。有學(xué)者認(rèn)為，該病是糖尿病急性失代謝所表現(xiàn)出的兩個(gè)極端癥狀，是機(jī)體胰島素不足導(dǎo)致相應(yīng)胰島素拮抗及異常升高，蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪出現(xiàn)代謝紊亂及不同程度的脫水、滲透性利尿及酮癥酸中毒。

本文結(jié)果中，糖尿病合并酮癥酸中毒高血壓高滲綜合征患兒的血糖、有效滲透壓、血清鈉、尿素氮水平顯著高于糖尿病合并酮癥酸中毒患兒，血pH、HCO3-水平顯著低于糖尿病合并酮癥酸中毒患兒(P<0.05)。結(jié)果說明，合并兩種并發(fā)癥的糖尿病患兒其血糖、血清鈉、尿素氮及有效滲透壓水平明顯高于僅合并酮癥酸中毒的糖尿病患兒。合并兩種并發(fā)癥的糖尿病患兒其胰島素相對(duì)或者絕對(duì)不足，導(dǎo)致兒茶酚胺類激素及胰高血糖素等升高，使得糖利用率下降，糖原分解及糖異生增加，使得高血糖發(fā)生，導(dǎo)致滲透壓增高，滲透性利尿增強(qiáng)，糖尿病患兒的水電解質(zhì)紊亂程度更嚴(yán)重，如果病情進(jìn)一步惡化會(huì)導(dǎo)致腎功能不全和低血容量休克。血尿素氮能夠自由通過細(xì)胞膜，對(duì)保持細(xì)胞外液水分無作用。而血清鈉可影響血漿滲透壓，當(dāng)血清鈉水平超過158mmol/L時(shí)，急性高血鈉癥神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)導(dǎo)致驚厥及嚴(yán)重不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

從表2數(shù)據(jù)可知，糖尿病合并酮癥酸中毒高血壓高滲綜合征患兒≥10歲率、中度—重度脫水率、三酰甘油>1.7mmol/L率顯著高于糖尿病合并酮癥酸中毒患兒(P<0.05)。結(jié)果說明，合并兩種并發(fā)癥的糖尿病患兒多為10歲以上人群，分析原因可能是年齡較大的糖尿病患兒起病更為緩慢。同時(shí)，合并兩種并發(fā)癥的糖尿病患兒發(fā)生中度—中度脫水及其三酰甘油>1.7mmol/L發(fā)生率明顯要高于僅合并酮癥酸中毒的糖尿病患兒。這提示著合并兩種并發(fā)癥的糖尿病患兒其病情更為復(fù)雜、危重，預(yù)后更差[5]，臨床醫(yī)師要注意年齡≥10歲且合并中度-重度脫水、高三酰甘油及酮癥酸中毒的糖尿病患兒。

高滲脫水是導(dǎo)致糖尿病合并酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征患兒死亡的主要原因，故治療該病應(yīng)以糾正高滲狀態(tài)為原則。臨床上可以通過迅速糾正脫水來改善高滲狀態(tài)，可通過補(bǔ)液及補(bǔ)充胰島素來糾正酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂及高血糖。臨床補(bǔ)液應(yīng)適量，增加補(bǔ)液量雖然可以改善高血糖高滲狀態(tài)，但會(huì)增加腦水腫發(fā)病率，不僅影響患兒的治療效果，還會(huì)使得患兒的預(yù)后效果差。

綜上所述，糖尿病合并酮癥酸中毒及高血糖高滲綜合征患兒年齡多為10歲以上，且常會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂、酸中毒及腎功能異常。