金明均 董 亮 楊 宏 董 迎 田 琪 李苗苗 包國強 崔華雷

天津市兒童醫(yī)院外科 300070

兒童是闌尾炎的好發(fā)群體，當前腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療該病的主流方法，該方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，目前得到普遍的應(yīng)用[1]。同時患兒具有年齡小、抵抗力低、網(wǎng)膜發(fā)育差及監(jiān)護人發(fā)現(xiàn)不及時等特點，因此患兒需要行手術(shù)治療時，多出現(xiàn)化膿或穿孔等情況[2]。目前我院在患兒手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)闌尾已出現(xiàn)穿孔時，多行腹腔鏡闌尾切除術(shù)+腹腔引流術(shù)，對于穿孔性闌尾炎，腹腔引流可持續(xù)引流出壞死組織，減少患兒術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生。然而對于患兒闌尾尚未穿孔且腹腔已出現(xiàn)明顯化膿時，腹腔引流術(shù)對患兒預(yù)后的影響尚不清楚[3-4]。本文通過研究我院2017年收治的行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的化膿壞疽闌尾炎患兒的臨床資料，探討腹腔引流對兒童化膿壞疽闌尾炎的預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年1—6月收治的化膿壞疽闌尾炎患者41例，為放置引流組；2017年7—12月收治的化膿壞疽闌尾炎患者52例，為不放置引流組。兩組患兒在年齡、性別、體溫、病程、白細胞計數(shù)等方面相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)病例要求：患兒術(shù)中證實為化膿壞疽闌尾炎患兒(病理回報為：化膿性闌尾炎或壞疽性闌尾炎不伴穿孔)。(2)抗生素要求：本研究患兒抗生素為頭孢哌酮舒巴坦鈉(舒普深)或同級別抗生素，不包含應(yīng)用特殊使用級抗生素。(3)年齡為6～12歲之間。

1.2 方法 患兒仰臥位，麻醉滿意后常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。先經(jīng)臍緣上方取小切口約5cm，經(jīng)此切口插入氣腹針，制作人工CO2氣腹。氣腹壓力至14mmHg(1mmHg=0.133kPa)后，經(jīng)右上腹，右中腹臍旁腹直肌外緣做小切口約5mm，在持續(xù)氣腹壓力下經(jīng)此切口置入5.5mm套管針，并將氣腹移至5.5mm套管針接口處。經(jīng)臍部切口置入5.5mm套管針，經(jīng)此套管針置入腹腔鏡。經(jīng)右側(cè)腹部2個套管針置入腹腔操作器械。常規(guī)探查腹腔，吸出膿性分泌物，尋找并暴露闌尾，用操作鉗穿透闌尾系膜根部無血管區(qū)，用7號絲線結(jié)扎闌尾系膜以防止出血。電凝切除闌尾系膜，雙7號絲線結(jié)扎闌尾根部，于結(jié)扎線上方5mm左右用有齒鉗將闌尾橫向夾緊并于有齒鉗下方用剪刀剪斷，殘端電刀燒灼，自左下腹套管將闌尾提出腹腔。所有患兒均用生理鹽水沖洗腹腔，直至腹腔沖洗液清亮為止。放置引流組患兒于右上腹、右中腹切口分別置膠管引流1根于陶氏腔。不放置引流組患兒不作任何引流處理。圖示為術(shù)中視野情況。見圖1。

表1 兩組患兒的臨床資料比較

A B C

圖1腹腔鏡下化膿闌尾炎術(shù)野

注：A：闌尾炎造成腹腔內(nèi)廣泛粘連；B～C：闌尾炎造成的腹腔內(nèi)化膿情況。

1.3 術(shù)后觀察指標 放置引流組和不放置引流組患兒術(shù)后均常規(guī)使用抗生素，并根據(jù)書中膿液藥敏培養(yǎng)調(diào)整用藥，每日常規(guī)消毒換藥，光照傷口護理，放置引流組患兒待引流液清亮并且引流量少于10ml時予拔除引流管，觀察患兒的術(shù)后血常規(guī)恢復(fù)時間、切口愈合時間以及切口感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用χ2檢驗來分析兩組臨床病理因素與患者的術(shù)中及預(yù)后情況之間的關(guān)聯(lián)。采用單變量和多變量Cox比例風(fēng)險模型計算患者的危險比和95%可信區(qū)間。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

不放置引流組手術(shù)完成時間、切口愈合時間、住院時間均短于放置引流組，切口感染率、腹腔膿腫發(fā)生率均低于放置引流組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后血常規(guī)恢復(fù)正常時間(以血常規(guī)白細胞降至10.0×109/L及以下為準)及家長滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后觀察指標對比

3 討論

闌尾炎是小兒常見急腹癥，發(fā)病率較高，且隨著年齡增長發(fā)病率逐步增高，以6～12歲兒童居多[5]。但由于兒童年齡小免疫力低下，且年齡越小患兒大網(wǎng)膜短而薄，闌尾發(fā)炎后不易局限，常造成膿液廣泛在腹腔中擴散[6]。臨床上需積極完善相應(yīng)術(shù)前準備，糾正患兒水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，急癥行闌尾切除術(shù)，去除原發(fā)病灶，清除壞死組織及膿液。

我院治療兒童闌尾炎多以腹腔鏡下闌尾切除術(shù)為主要手術(shù)方法，該方法對于患兒具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，同時由于年齡小患兒并發(fā)腸道畸形可能性明顯高于成人，因此行腹腔鏡手術(shù)同時還可廣泛探查患兒腹腔情況，明確病因[7]。當前對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾已穿孔患兒是否行腹腔引流術(shù)尚存有爭議，有報道稱小兒穿孔性闌尾炎術(shù)后不置管引流可促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]；也有報道稱小兒穿孔性闌尾炎術(shù)后放置引流可以減少切口污染有利于傷口愈合[9]。但針對于化膿壞疽闌尾炎患兒腹腔引流實施與否的研究尚處于起步階段?？紤]患兒腹腔膿液多，且多數(shù)患兒腹膜局限能力差，常有醫(yī)師在行腹腔鏡闌尾切除術(shù)后加行腹腔引流術(shù)，以徹底引流腹腔膿液。然而事實上多數(shù)腹腔引流管多在10h內(nèi)即被包裹而失去引流效果[9]，同時腹腔引流會增加腸粘連及腹腔感染概率、增加切口感染風(fēng)險、瘢痕加重影響美觀以及增加患兒換藥不適，從而導(dǎo)致在臨床應(yīng)用過程中多數(shù)醫(yī)師僅吸凈腹腔膿液而不行腹腔引流術(shù)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，放置引流組與不放置引流組患兒血常規(guī)恢復(fù)正常時間及家長滿意度上無明顯差異；但不放置引流組在手術(shù)完成時間上、切口感染率、切口愈合時間、住院時間及腹腔膿腫發(fā)生率上明顯優(yōu)于放置引流組。

無腹腔引流的患兒由于術(shù)中不需放置腹腔引流，從而可至少節(jié)約10min以上的時間，減少手術(shù)時間對患兒體能恢復(fù)有著重要意義。而造成切口感染及切口愈合不佳的原因可能有以下幾個方面：(1)腹腔引流管常會因為虹吸作用導(dǎo)致管壁粘有膿液，長期在體內(nèi)積存會增大誘發(fā)引流口感染率。(2)對于機體來說，腹腔引流管屬于異物，會引發(fā)機體的排異反應(yīng)，為細菌感染機體創(chuàng)造了一定的條件，增加感染的風(fēng)險。(3)術(shù)后換藥、護理等操作會暴露傷口，若操作不當或消毒不完全，細菌很容易通過引流管進入機體內(nèi)部，增加感染風(fēng)險。以上幾點都有可能造成切口感染，并增加切口愈合不佳甚至不愈合的風(fēng)險[8,11-12]。小兒闌尾炎術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫是重要的術(shù)后并發(fā)癥之一，針對于化膿壞疽但并未穿孔的小兒闌尾炎術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率的報道十分稀少，本研究發(fā)現(xiàn)化膿壞疽性闌尾炎術(shù)后不放置引流相比于放置引流組可以明顯降低腹腔膿腫發(fā)生率。由于小兒大網(wǎng)膜的發(fā)育并不完全，腹膜的吸收和防御功能與成人相比較差，故十分容易發(fā)生術(shù)后腹腔膿腫[13]。我院在行腹腔鏡下闌尾炎切除術(shù)時，無論是否放置引流管，都遵循充分切除包裹闌尾附近的大網(wǎng)膜，充分腹腔沖洗，術(shù)后應(yīng)用抗生素等原則，而放置引流組由于引流管異物的留置，從而增加了腹腔感染的風(fēng)險，容易引發(fā)腹腔膿腫，應(yīng)在臨床上引起重視。

綜上所述，腹腔引流顯著增加化膿壞疽闌尾炎患兒術(shù)后切口不愈合和切口感染的風(fēng)險，并延長術(shù)中時間。術(shù)者應(yīng)以術(shù)中將腹腔膿液吸干凈及闌尾殘端處理得當?shù)葹橹攸c，而無需過多的依賴于后期通過腹腔引流的放置增快患兒預(yù)后時間，對腹腔膿液較多的闌尾炎患兒，術(shù)中亦無需常規(guī)行腹腔引流術(shù)。